醫(yī)改注定成為2007年的社會(huì)焦點(diǎn)之一。 醫(yī)療問(wèn)題是一個(gè)樣本，從中可以梳理出困擾當(dāng)代中國(guó)的一系列問(wèn)題，如公共品短缺、信息不對(duì)稱、社會(huì)公平缺失等等。 從去年9月開(kāi)始，圍繞新方案的醞釀和出臺(tái)，醫(yī)改話題掀起一波又一波熱潮。時(shí)至今日，盡管新方案仍沒(méi)有公開(kāi)，但從各方跡象表明，醫(yī)改方案之爭(zhēng)的方向已有眉目。 醫(yī)改方案將出臺(tái)，而公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)保基金管理與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制改革、藥價(jià)管制與藥品流通管理，將成為進(jìn)一步改革面臨的利益博弈點(diǎn)。 醫(yī)改正前方，我們正在關(guān)注。 備受關(guān)注的新醫(yī)改方案仍未公布結(jié)果，然而，種種跡象表明，醫(yī)改方案之爭(zhēng)方向已明。 補(bǔ)供方（政府補(bǔ)貼醫(yī)院）未能在各方達(dá)成共識(shí)。補(bǔ)需方（即以市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制）在這場(chǎng)爭(zhēng)論中漸成主調(diào)。 從去年9月開(kāi)始，醫(yī)改新方案醞釀出臺(tái)。備選方案從6個(gè)增加到8個(gè)，8方案于5月底“過(guò)堂”醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評(píng)審會(huì)，而方案公開(kāi)的時(shí)間表一推再推。 新動(dòng)向 在醫(yī)改8個(gè)備選方案中，參與討論的相關(guān)人士透露，6個(gè)醫(yī)改方案都不同程度的提到通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)引入競(jìng)爭(zhēng)。 今年兩會(huì)期間，衛(wèi)生部高層透露，新醫(yī)改方案將參考6個(gè)平行備選方案。這6方案分別來(lái)自于6個(gè)研究機(jī)構(gòu)，即有政府背景的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，兩所高校——北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)，三家海外獨(dú)立機(jī)構(gòu)——世界銀行、世界衛(wèi)生組織，以及國(guó)際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫。 4月初，醫(yī)改出現(xiàn)了第七套備選方案，即北京師范大學(xué)醫(yī)改課題組方案。而臨近方案“過(guò)堂”醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評(píng)審會(huì)時(shí)，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改課題組方案，也擠進(jìn)方案設(shè)計(jì)的“賽道”上。 “強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)成為主旋律。”一位參與醫(yī)改方案評(píng)審的專家透露，復(fù)旦、世行、世衛(wèi)、麥肯錫四家方案中都突出了市場(chǎng)機(jī)制的重要性。 其中，以北師大教授顧昕牽頭的第7套醫(yī)改方案，比較徹底地表明了對(duì)市場(chǎng)化改革方向的支持，尤其在醫(yī)療服務(wù)提供角度。 “所謂人大方案，就是把各方的觀點(diǎn)捏合在一起了，當(dāng)然也突出了市場(chǎng)機(jī)制。”該專家分析。 更有意思的是，在評(píng)審會(huì)上，專家們看到，遞交上來(lái)的北大醫(yī)改方案出現(xiàn)了戲劇性轉(zhuǎn)變。 今年1月，北大醫(yī)改新方案初稿公開(kāi)后，引發(fā)來(lái)自各界的爭(zhēng)論。該思路借鑒北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授的主張，“政府主導(dǎo)”是其思路核心，即政府投錢給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。 為此，課題組初步測(cè)算，要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國(guó)家財(cái)政投入2690億元。 但是，此觀點(diǎn)一直未在北大醫(yī)改課題組內(nèi)部達(dá)成一致。課題組成員、北大光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩對(duì)此思路一直持不同意見(jiàn)。分歧在于政府是否應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和采用何種付費(fèi)方式。 劉國(guó)恩和顧昕主張，政府應(yīng)減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù)，向各種資本開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，政府作為醫(yī)療籌資的主體，通過(guò)醫(yī)保成為強(qiáng)有力的談判者，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，并建立相應(yīng)的以市場(chǎng)和談判為基礎(chǔ)的價(jià)格決定機(jī)制和費(fèi)用支付制度。 一位參會(huì)評(píng)審的發(fā)改委人士表示，由于北大課題組內(nèi)部分歧一直存在，最后提交到評(píng)審組的方案與之前公布思路明顯進(jìn)行了調(diào)整。 在方案內(nèi)容上，除了前面依舊提到建立健康保障體系外，加入醫(yī)藥分家、監(jiān)管體制等話題，同時(shí)耐人尋味的是，該方案后部分，也提到引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不能直補(bǔ)供方要補(bǔ)需方。 “評(píng)審會(huì)場(chǎng)上的觀點(diǎn)幾乎是一邊倒了。”參與評(píng)審的專家稱。 該專家表示，得出上述判斷的另一個(gè)重要依據(jù)是，市場(chǎng)派主張的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制，將要在全國(guó)全面鋪開(kāi)的現(xiàn)實(shí)。 今年5月9日，國(guó)務(wù)院成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由國(guó)務(wù)院副總理吳儀擔(dān)任，全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)將全面啟動(dòng)。 6月20日、6月28日和7月5日，國(guó)務(wù)院分別在江西南昌、江蘇鎮(zhèn)江和甘肅蘭州召開(kāi)東、中、西部三個(gè)座談會(huì)，聽(tīng)取各地對(duì)上試點(diǎn)方案的意見(jiàn)。7月23日將召開(kāi)全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作會(huì)議，屆時(shí)具體部署該項(xiàng)工作。 “這預(yù)示著，醫(yī)改的突破口由之前的擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療的覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。”上述專家分析，實(shí)踐已經(jīng)證明，在衛(wèi)生籌資體制上，政府已經(jīng)采納了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方式，而不是通過(guò)稅收支出，免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)模式。 變化的形勢(shì) 而這一切，在3個(gè)月前還不明朗。 新醫(yī)改方案之爭(zhēng)看似觀點(diǎn)輩出，紛爭(zhēng)不斷，但總結(jié)起來(lái)就是兩種不同觀點(diǎn)：即一是政府投錢給供方，公眾享受免費(fèi)基本醫(yī)療。二是政府投錢給需方，通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。 “8個(gè)方案，每個(gè)論述切入點(diǎn)，展開(kāi)角度具體不同，但核心思想歸為兩類。”參與方案評(píng)審會(huì)的專家稱。 從去年9月開(kāi)始，兩派觀點(diǎn)一直在各種領(lǐng)域激烈交鋒。 在公眾媒體上，李玲訪談的標(biāo)題“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)常常是越競(jìng)爭(zhēng)越貴”和劉國(guó)恩訪談的標(biāo)題“醫(yī)療改革讓市場(chǎng)更好地發(fā)揮作用”，醒目地?cái)[在一起。 而市場(chǎng)派觀點(diǎn)代表北師大顧昕和北大教授周其仁更是利用各種機(jī)會(huì)，表達(dá)自己的觀點(diǎn)。 爭(zhēng)論引起了政府部門的注意，有部門甚至專門為雙方組織了辯論擂臺(tái)賽。 去年10月，當(dāng)政府主導(dǎo)派學(xué)者李玲為中央政治局舉行的第三十五次集體學(xué)習(xí)講課后，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)改基調(diào)已定，爭(zhēng)論終結(jié)。下一步就是等待醫(yī)改方案出臺(tái)。 然而，形勢(shì)卻在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生了變化。 兩會(huì)期間，盡管醫(yī)改仍是熱議話題，但高層并未公開(kāi)表態(tài)。而在政府工作報(bào)告中展現(xiàn)的醫(yī)改原則和四個(gè)當(dāng)下醫(yī)改重點(diǎn)中，均未出現(xiàn)政府主導(dǎo)字眼。 5月，國(guó)務(wù)院出面部署城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。 5月底，8方案評(píng)審會(huì)上，多數(shù)方案或多或少的吸納了市場(chǎng)派觀點(diǎn)。 “決策者巧妙地運(yùn)用智慧，繞開(kāi)了爭(zhēng)論。”上述專家分析。 爭(zhēng)論之后的爭(zhēng)論 然而，爭(zhēng)論還剛剛開(kāi)始。改革現(xiàn)有醫(yī)保制度所帶來(lái)的利益調(diào)整，足以掀起新一輪爭(zhēng)議。 “現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保未能很好地發(fā)揮促進(jìn)第三方購(gòu)買、醫(yī)療費(fèi)用公平負(fù)擔(dān)和分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能。”顧昕稱，目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能代表參保人的利益，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。而是采用了最不利于費(fèi)用控制的“按項(xiàng)目收費(fèi)”的辦法。這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至有意誘導(dǎo)參保者購(gòu)買非醫(yī)療產(chǎn)品。這說(shuō)明，現(xiàn)有的醫(yī)保管理制度設(shè)計(jì)需要改革。 同時(shí)，即將開(kāi)展的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者間的管理機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該整合？ 更敏感的話題是，龐大的醫(yī)保基金如何有效管理，避免風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)能否破除壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)？藥品價(jià)格由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者談判而定，那掌握藥品定價(jià)權(quán)部門是否愿意？ 劉國(guó)恩表示，下一輪的醫(yī)改話題將會(huì)在這些方面的利益博弈方之間展開(kāi)。 此外，相關(guān)部門如何圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行相關(guān)配套改革，也是備受關(guān)注的焦點(diǎn)。 目前公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)地位。在供方市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、供給緊缺的情況下，“購(gòu)買服務(wù)”可能會(huì)在現(xiàn)實(shí)中面臨困境。有關(guān)研究人士表示，這樣，進(jìn)行公立醫(yī)院改革、放開(kāi)民資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的門檻等配套改革就必須跟進(jìn)。如果不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和管理機(jī)制，市場(chǎng)派預(yù)想的醫(yī)改目標(biāo)最終不能達(dá)成。 醫(yī)改爭(zhēng)論將是中國(guó)公共社會(huì)的一個(gè)長(zhǎng)期話題，一系列衛(wèi)生公共政策將在這些爭(zhēng)論中明晰。