取消藥品加成是新醫改的熱門話題。但到目前為止，取消加成的試點難以“落地”，政策難以明晰，似乎預示著取消藥品加成改革的前景難辨。在筆者看來，藥品加成是時代的產物，也是制度的產物，它的取消代表的并不只是一種事物消失了，而是一個系統的變化。

    醫療機構的藥品加成取消后，其他的補償性政策未落實到位，會遇到一些難題，期待政府部門和醫療工作者關注。

醫院在“以藥養醫”中受益?受害?

    在我國現有醫療衛生制度中,醫療機構收入主要包括三方面:藥品(包括耗材等)收入、診療服務收入、政府補貼。政府為了體現醫療機構的公益性和全民得到醫療保障，對醫療費用的收費標準有嚴格的規定，但明顯滯后，收費項目明顯低于成本。醫療機構要生存、發展只能利用藥品收入，最直接的結果就是“以藥養醫”成眾矢之的，百姓將“看病貴”歸罪于醫療機構。而國家發改委和地方政府的物價部門是藥品政府定價的規制主體，藥品價格是由國家發改委或地方政府物價部門核定。地方政府職能部門在業務上接受中央政府職能部門的領導，但在行政經費和人事任命上則需依賴地方政府，因此有些省在地方保護主義的嚴重影響下，在鼓勵和促進各地方企業積極擴大銷售，提高本地企業在藥品市場的核心競爭力，發展區域經濟活力和加速地域經濟增長的背景因素下，各地的價格規制部門對藥品價格虛高現象往往是默認的態度。

    另一方面，我國藥品市場是非競爭均衡的市場結構。藥品供方表現為過度競爭的格局，數量多、規模小、產品趨同，由于公立醫療機構占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位，藥品生產、經銷企業的利潤主要通過醫療機構實現，自然成了這些企業的公關目標，使醫療機構成為是非之地，同時也嚴重影響了醫療機構正常管理和使用藥品。然而藥品收入占醫療機構總收入近一半的事實，即“以藥養醫”的詬病，正說明了醫療機構是在依靠藥品加成生存與發展，因此在沒有明確政府投入、增加藥事服務費收取的情況下就減少或取消藥品加成，醫療機構必然受影響。

    醫療機構為了生存和發展，必須不斷改善醫療條件，完善醫療手段，建高樓、買儀器，在國家對醫療機構的基本建設投資有限的情況下，不少是靠銀行貸款，負債經營情況也普遍存在。在醫療收費不能補償提供醫療服務消耗的情況下，如果財政補助不合理，再實行藥品零差率，負債經營或負債發展的醫療機構將無法還貸。

    新醫改政策的根本目標是醫療機構不受影響，患者看病費用降低。但如果醫療機構不能正常運行，最終將導致患者的利益受損。社會輿論突出地宣傳取消醫療機構藥品加成，使百姓認為看病難、看病貴主要由醫療機構造成，會加深醫患之間矛盾。長此以往，會造成醫務人員的抵觸情緒。勢必會造成看病貴不僅沒有解決好，而進一步導致看病難，百姓意見更大。

    藥品管理成本誰來補償?

    市場經濟條件下，所有的商品都有批零差價，藥品同其他行業的商品一樣具有從批發價到零售價的價格差值，醫療機構作為醫藥市場的一個主要終端，獲取一定的藥品零售利潤應該是完全合理的。醫療機構從藥品購入到發放到患者手中，要經過購入、入庫、儲存、保養、出庫、運輸到門診或住院藥房、藥房再次入庫、拆零、上架、調劑等繁瑣的物流環節，需要投入人力、物力、財力。

另一方面，發放藥品比其他商品要承擔更多的法律風險。由于藥品質量對患者特別重要，在物流環節上較其他商品有更嚴格的要求，這就需要醫療機構在這方面投入更大的物流成本。而且銷售藥品不能像其他普通商品根據市場變化而提高價格。如2008年~2009年全國白蛋白緊張，供貨價增加，某醫療機構購入白蛋白進貨價為374元，銷售價為378元。為爭取到穩定的貨源，醫院還要答應供貨商搭售當時滯銷的丙種球蛋白的附加條件，醫療機構經營該品種基本無利。再比如，2005年山西某廠生產的環磷酰胺注射劑在廣東省省屬系統招標中以每支3.1元的價格中標，但到供貨時，供貨商聲稱由于原材料漲價，廠家供貨價提高，公司要每支4.2元才能供貨。由于有中標價限制，醫療機構銷售價格不能提高，醫療機構不購藥會影響患者化療，購藥就要虧本。財務制度也不允許，若按高價購藥，相關人員必須承擔法律責任。即使這樣的藥品，醫療機構不僅不能提價或有意斷貨，還要千方百計保障供應。這在其他商品中很難見到。從這個角度上來說，藥品加成是應該存在的。

    “以藥養醫”會變成“以藥養醫生”?

    解決“看病貴”是一個系統工程，其間必須要達到多個中間目標，僅采用一個政策是無法解決的。目前醫療機構的正常運轉是必要的，取消藥品加成對目前醫療機構的影響巨大，因此建立完善的補償機制是取消這一不合理政策的前提。

    筆者從調查中看到，醫療機構的藥品價格相對生產企業的出廠價已經高出許多，除了藥廠和醫療機構，中間環節的加價占總藥價的近65%，取消了藥品加成收入，只是切斷了醫療機構藥品銷售的經濟利益，醫藥銷售人員與醫生的關系并不受影響，只要醫生使用銷售人員推銷的藥品，醫生照樣能拿到藥品回扣。所以如果改革不是從制度開始，那么以前的以藥養醫中的“醫”是醫療機構，而取消藥品加成后的“醫”就有可能只是醫生個人了。所以取消加成對于有效降低醫療費用作用有限。

    作為醫務人員，筆者認為，無論醫改如何進行，首先不能影響現有醫療機構和醫務人員的工作積極性。醫改要先從政策層面上理順醫療收費和補償機制問題。

    藥品價格虛高，關鍵在于藥品價格規制失靈，一藥多價、價格倒掛現象比比皆是。集中招標采購的價格依據也是偏高的藥價，并不能解決根本問題，“天價蘆筍片”的存在就是明例。醫療機構對銷售藥品的趨利性主要體現在“大處方”，醫生亂開藥的動力實際是在虛高的藥價中，即生產企業的“回扣”，所以制定合理的藥價是政府相關部門應研究解決的問題;在藥品生產企業和品種的控制上，藥監部門要發揮更大的作用，減少藥品同質化可降低生產企業間惡性競爭;醫藥銷售人員不再競爭醫生的處方權，也就是減少了醫療腐敗。