王女士致電本報金融投訴監督熱線：2008年1月，中國人民健康保險股份云南分公司的銷售人員到我家推銷"醫診無憂A"的保險產品，他告訴我們這款保險產品能夠在以后生病的時候給予一定的賠付，要求是在三年內沒有住院記錄就行了，我女兒在五年前因感冒住過院，我們將醫院的出院證給該業務員，并再三詢問是否可以購買該項保險。當時業務員表示，只要三年內沒有住院就行了，其他的都沒有問題，也不需要體檢。購買時，業務員沒有表示異議，只是在他的單子上進行打鉤。

隨后，我們購買了此項保險產品。在2008年1月21日，代號為5301000111的人保業務員為我們送來了家庭保險單，同時簽了"中國人民健康保險股份有限公司醫診無憂日常看護個人護理保險"保險合同號為002609465000001和002609465000002保險合同書，一次性繳清了30000元的保費，以及守護專家住院定額個人醫療保險保險費379元，共計30379元，保險期限5年。

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　　女兒患尿毒癥入醫進行換腎手術

　　在2009年2月，我女兒到醫院進行檢查，確診為尿毒癥，不得不進行腎移植手術。女兒住進昆明市第一人民醫院后，但醫院并沒有合適的腎源。情急之下，我轉到了昆明腎臟病醫院，但該醫院只接受省醫保卡，我們的市醫保卡并不給予報銷。于是，我在2月5日通知了人保健康保險公司。

　　女兒在慢慢恢復時，我們到保險公司尋求保險賠付。該業務員卻告訴我們，不能進行賠付，具體原因并不是很清楚，他讓我們問保險公司理賠部的總監。理賠部總監只問我們有沒有"表九"。若是沒有，就不能得到賠付。我覺得很生氣，我們在買保險的時候，他們并沒有說以后賠付需要"表九"。我回家翻了當時的合同，上面任何一條都沒有寫明需要"表九"。

　　王女士現在十分生氣的是當初買保險的時候，業務員告知她以后若是生病了的話，能夠幫助他們減輕醫療負擔，但現在女兒做手術了，保險公司為什么食言？既然這個保險是醫保和社保的補充醫療，社保和醫保都不進行賠付，為什么商業保險也不給予賠付呢？我女兒都已做完手術了，保險合同上需要的各種材料都已提交給保險公司了，為什么現在還需要保險合同上沒有說明的省/市醫保普通住院病員醫療費用結算單呢？

　　據了解，王女士已將人保健康云南分公司告上法庭，云南震序律師所張宏雷和張恒勛為代理律師，張宏雷和張恒勛律師已經向五華區法院提出訴訟請求，五華區法院也已經正式立案。

　　人保健康：醫保報銷之后我們才能賠付

　　記者致電人保健康云南分公司，該公司理賠部李明柯給出如下解釋：被保險人王女士的確于2008年1月21日在我公司投保醫診無憂日常看護個人護理保險附加醫診無憂社保補充個人醫療保險。被保險人因病在昆明市腎臟病醫院進行治療。出院后，客戶向我公司提出賠付申請，我公司在審核相關材料后發現被保險人住院的費用并沒有用醫保結算，而是完全自費。

　　在本險種中有關住院費用的賠付是在附加條款中的附加醫診無憂社保補充個人醫療保險，此險種從名稱上就很清楚是社保補充個人醫療保險，理賠的前提條件是被保險人享有基本醫療保險期間對符合醫保報銷支付范圍的合理且必須的費用屬于個人負擔部分在扣除年度免賠額400元后按80%進行賠付，即醫保報銷后，我們才可能進行賠付，而醫保報銷的憑據就是醫院會出具一份省/市醫保普通住院病員醫療費用結算單，因為被保險人所有費用是全部自費，費用沒有用醫保進行結算即沒有醫保結算清單表九，因此我們沒有辦法進行受理。

　　我們建議王女士建議到醫保中心了解其所產生的住院費用是否可以重新用醫保分割結算。若是醫保中心不能進行重新結算的話，那么我們也沒有辦法。

　　律師：合同條定不明視為未約定

　　這是一個典型的保險虛假宣傳案例，客戶在購買時，業務員并沒有清楚告知客戶是社保醫保補充的具體內容。這一銷售致使王女士在自費為女兒換腎后覺得，既然該保險是社保和醫保的補充，那么作為補充的投保醫診無憂日常看護個人護理保險附加醫診無憂社保補充個人醫療保險就應該進行賠付。

　　現在保險公司拒賠的理由是醫保報銷后，保險公司才可能進行賠付，而醫保報銷的憑據就是醫院會出具一份省/市醫保普通住院病員醫療費用結算單，因為被保險人所有費用是全部自費，費用沒有用醫保進行結算即沒有醫保結算清單，因此沒有辦法進行受理。

　　這屬于合同約定不明，合同上沒有具體說明需要"表九"。雖然保險合同上"被保險人享有基本醫療保險期間對符合醫保報銷支付范圍的合理且必需的費用屬于個人負擔部分在扣除年度免賠額400元后按80%進行賠付，但是并沒有明確表示需要"表九，是約定不明。

　　在法律上，這種約定不明視為未約定，合同上并未出現需要"表九"。社保和醫保沒有進行賠付，那么自費的部分肯定是需要保險公司進行賠付。合同上并沒有明確表示"因為......所以不進行賠付"。否則，客戶就是購買了無法兌現的"保單"。

　　■條款解釋

　　社保補充保險金

　　醫診無憂社保補充個人醫療保險第二條保險責任第一款2.1中的1)和2)有關社保補充保險金的合同條款描述為：

　　被保險人經醫院診斷必須住院治療，本公司按下列方式給付社保補充保險金：

　　1) 在被保險人享有基本醫療保險期間，對其發生的符合投保所在地基本醫療保險支付范圍的、合理且必需的醫療費用，本公司對基本醫療保險支付后、需要被保險人個人負擔的部分，在扣去400元的年度免賠額后，按80%的比例給付；

　　2) 在被保險人基本醫療保險中斷期間，對其發生的符合投保所在地基本醫療保險支付范圍的、合理且必需的醫療費用，本公司在扣去400元的年度免賠額后，按20%的比例給付。（來源：馬苗 云南信息報）

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