2011年是“新醫改”3年重點實施方案的最后一年,在新醫改3年任務的沖刺階段,百姓能否從“看病難、看病貴”中解脫出來,醫改又將走向何方?

近日,南都記者專訪了中國衛生法學會會長、衛生部原副部長孫隆椿,他任衛生部副部長期間經歷了兩次“醫改”,對于目前正在沖刺的“新醫改”,他認為公立醫院改革非常關鍵,而新醫改最大困難在于政府投入不夠。

1992年醫改:引入市場機制不是“市場化”

南都:1997年,在你擔任衛生部副部長期間,我國啟動了上一輪的醫藥衛生改革。

孫隆椿:應該說那是我親歷的。我1990年調入衛生部工作,在職期間經歷了兩次醫改。第一次是在1992年。這個說法可能和一般人理解的不同,但我自己覺得1992年的改革非常重要。當時的大背景是我們國家市場經濟剛剛開始,各個行業都在向市場機制靠攏。1992年,我們提出了改革的思路,衛生部發布了34號文件,提出衛生事業要為人民群眾提供多層次的醫療衛生服務的指導思想。 

南都:如何理解“多層次”?

 孫隆椿:改革開放后,人民生活水平提高,收入差距也拉大了。當時你住賓館分5星級、3星級,坐飛機分頭等艙、商務艙、經濟艙,坐火車也有軟臥、硬臥、硬座。可是你到醫院看病住院,還是一個病房8張床,你再有錢還是這個條件。過去那種低水平的、一個模式的醫療服務已經不能滿足群眾需求。辦醫院的目的是為人民群眾服務,雖然在醫學的專業性方面,都一樣因病施治,但服務條件應隨市場經濟的發展分出不同的層次,營造一個比較好的環境,讓有經濟能力的人可以選擇享受更好的服務。這就是市場經濟的概念——— 購買服務。

在這一思想指導下,當年做了許多創新,除了普通病房外,醫院開設了“特需”病房,有單間甚至還有套間病房;門診上開始辦“專家門診”,并且一直延續至今;當時還有“點名手術”,不過后來取消了。此外,還容許醫院辦“一院兩制”,公立醫院可以和外資、內資合作,把某個科室、病房變成合資。

也就是把醫療服務分成了基本醫療服務和特殊醫療服務兩大類。這是按患者的經濟力量劃分,而不是從診療上分,說白了就是經濟算賬。基本醫療服務的部分由國家來保障,而特殊醫療服務的部分,國家可以放開讓社會資本去介入、去經營。簡言之,就是“保住一大塊,放開一小塊”,這個思想在新醫改方案中得到了明確。

南都:所以當時開展工作的壓力是很大的?

孫隆椿:對。因為過去醫療服務是福利性質的、大鍋飯性質的,突然提出變革,人們觀念上轉變不過來。我們的提法是“適應市場機制”,但有人就認為你把醫療服務推向市場了,就是“市場化”,還有人誤解為好大夫、好藥只給有錢人服務,醫院不給老百姓看病了。這都是不全面的看法。

1997年醫改:衛生性質新定位曾引起爭議

南都:在34號文件發布的5年后,1997年正式開始了新的醫改。

孫隆椿:改革是個漸進過程,不可能一蹴而就,1992年的舉措也可以看做是之后改革的預備。1996年底,新中國成立以來第一次由黨中央、國務院主持召開了全國衛生工作會議,這說明衛生工作的重要性。1997年,中共中央、國務院出臺了《關于衛生改革與發展的決定》,內容還是以適應市場經濟為前提,再進一步明確衛生事業的性質、主要任務、方針以及這一輪醫藥衛生改革的主要內容。這次改革涉及三大體系:醫療衛生服務體系、醫療保障體系和藥品生產流通體系。并首次把“重點是農村衛生”這句話加入到國家衛生工作的方針里去。

此外,1997年文件還提出要重新定位我們國家衛生事業的性質。經過討論,將衛生事業由過去的福利性質轉為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”。對這個結論,有人滿意有人不滿意。因為這是一個折中的提法。

南都:為什么說是折中的提法?

孫隆椿:什么是“社會公益事業”,國家沒有官方的解釋。一般來說公益事業就是公眾受益。從經濟學上來講,公益的概念是介于福利和市場化之間。國家拿100%,我享受,這叫福利;國家一分也不拿,個人自費,這叫市場化。那就是說國家出資在1%到99%之間都是公益事業,這樣的解釋不是很模糊嘛。至于“一定的”福利補助,那就是“不定的”,國家沒法確定國家拿多少,當年國家收益好,多給;如果當年國家財政收益不好就少給。所以,實施公益性的關鍵在于政府的投入。投入越多,公益性就越高。

南都:那時候改革,老百姓有沒有體驗到看病難、看病貴?

孫隆椿:早就體會到了。怎么會沒有呢。只是那個時候大家工資很低,有病沒錢看,沒有這個需求和希望,后來大家錢多了,看病的也多了,服務條件也好了,要求也高了。這是需求上升以后的一個新的矛盾。

公立醫院搞不好會對醫改產生重大影響

南都:新一輪醫改從2006年就開始籌劃,經過各方認真研究,2010年1月21日,國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》,新一輪醫改方案正式出臺。這次醫改的目標明確提出要解決“看病難看病貴”了。

孫隆椿:13億人口,人均國內生產總值不到4000美元,不可能馬上解決“看病難看病貴”的問題。說“逐步解決”還可以。這是和國家經濟增長有關、和工資政策相關的一個綜合平衡的問題,是多方面的因素決定的。

南都:那這次醫改,你覺得首要抓的是什么?是公立醫院嗎?

孫隆椿:太多了,公立醫院管理體制、運行機制改革、改革以藥補醫等等。在這一次的新醫改方案當中,它特別把對公立醫院的改革提到一個非常關鍵的位置上來了,這是非常重要的。眾所周知,目前公立醫院占全國醫療總量的80%,公立醫院搞不好,會對整個國家的醫改工作產生重大的影響。 

南都:為何公立醫院的改革這樣難以推動?

孫隆椿:問題很多,有管理體制的問題,也有不少機制的問題,這些屬于政府的決策和投入的問題。

南都:就是說還是政府補償問題。

孫隆椿:對呀。你要公立醫院姓“公”,體現公益性,那政府就要拿錢,而且要多投入,這樣才能體現出公益性。當然也有管理上的問題。但是關鍵點還是在政府投入。我們的醫療總費用不足GDP的5%。中等發達國家的比率一般占到8%-9%。

南都:就我們國家的國情來看,這個比率要占到多少,情況才會比較好?

孫隆椿:起碼現在的5%是不夠的,起碼要7%-8%。

南都:醫改方案中提出“加快形成多元化辦醫格局,鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。”你覺得增加民營醫院的數量能夠解決目前看病貴看病難的現狀嗎?

孫隆椿:其實,上世紀80年代就提出引進社會資金辦醫院,辦醫療事業。建國后,民營醫院從來沒有消失過,但是量小。要我說,發展民營醫院只能是對公立醫院服務的一個補充,因為中國的優質資源都集中在公立醫院。

“新醫改”最大困難:政府投入不夠

南都:我想問,我們現在推進的這一輪醫改,最難的地方在哪里?

孫隆椿:政府投入不夠。政府財政投入最多的年代是1980年,政府投入占全國醫療衛生總費用的36%,到2008年只占25%,而個人支出要占40%,顯然偏大。

南都:你覺得個人負擔占多大比例合適?

孫隆椿:政府和社會支出的比例要占到60%-70%左右,個人負擔的比例要低于30%。發達國家是這樣的。中國目前做不到,但起碼要達到30%-35%。也就是說,平均每個人每年花900塊錢的醫療總費用,政府起碼出300元,單位出300元,個人只負擔1/3。這是起碼的要求。以后,政府責任加大,個人下降,降到20%,或者25%,那就更好了。

南都:那政府應該上升到多少?

孫隆椿:政府占45%-50%,這是第二步目標。

南都:現在國家提出,設想在“十二五”期間醫療衛生總費用個人支出比例降低到30%以下。

孫隆椿:這很好,這個目標分量不輕,我希望能看到它實現。

人物簡介

孫隆椿 

1937年7月生,安徽黟縣人。1954年7月參加工作,長春地質學院地質測量及找礦專業畢業,大學學歷,高級工程師。1990年-1998年擔任衛生部副部長、黨組副書記。政協第九屆、十屆全國委員會委員、教科文衛體委員會副主任。現任中國衛生法學會會長。