不合理使用現象嚴重

　　國家食品藥品監管局不久前公布了2010年藥品不良反應報告。報告披露，去年我國藥品不良反應/事件報告數量達692904份，與2009年相比同比增長8.4%。從藥品不良反應/事件發生的藥品類別來看，2009年和2010年兩年，我國發生不良反應最多的藥物均為抗感染藥物。2009年，化學藥品的不良反應病例報告數占總報告數的86.7%，而抗感染藥物的不良反應報告數量則居首位，達到化學藥品的55.2%；從2010年藥品不良反應/事件報告的統計數據上看，我國藥品不良反應報告中的大頭，仍主要集中在抗感染藥。2010年的藥品不良反應報告顯示，化學藥的報告數占總報告的86.2%，而化學藥中最常見的是抗感染藥，雖然報告數量同比降低了1.6%，但仍居首位，占化學藥的53.6%。化學藥報告數量排名前20位的品種中，抗感染藥有15個品種，前3位分別是左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松。抗感染藥物安全性再次成為人們關注的焦點。對此，本報記者采訪了有關專家，專家們就報告中所揭示的深層問題進行了剖析。

　　使用廣泛且量大

　　首都醫科大學附屬北京友誼醫院王汝龍教授指出，抗感染藥物不良反應報告數量居高不下的原因很多，其中抗感染藥物應用廣泛且使用數量大是主要原因。

　　首先是應用于臨床的抗感染藥物種類繁多。王汝龍介紹說，目前我國醫療機構常用的抗感染藥物有200余種，10余個類別。在所有臨床應用的藥品中，抗感染藥物所占比例為35％～50％；單一藥物使用量前10位中，抗感染藥物至少占5個以上。如此巨大的使用基數，是造成抗感染藥物不良反應報告數量龐大的主要原因之一。

　　其次，抗感染藥物使用率和使用強度過高。王汝龍指出，在我國，68.9%的住院患者使用抗感染藥物；37%的患者聯合使用多種抗感染藥物；平均100名患者1天消耗80.1人份的抗感染藥物，是世界衛生組織（WHO）發布的全球平均值的2倍多。如此高頻率高強度應用抗感染藥物，也是造成抗感染藥物不良反應發生率居高不下的主要原因。

　　不合理使用現象嚴重

　　國家合理用藥監測辦公室專家組首席專家彭名煒教授、北京大學臨床藥理研究所副所長呂媛教授均指出，除了使用量大之外，抗感染藥物不合理使用是造成此類藥物不良反應報告數量居高不下的重要原因。抗感染藥物不合理使用現象嚴重，是隱藏在此類藥物不良反應病例數字背后的隱憂。

　　應用抗感染藥物缺乏明確指征  王汝龍指出，在臨床中，無論門診還是住院患者，抗感染藥物使用比例過高，主要原因是醫生掌握抗感染藥物使用的適應證過寬。抗感染藥物僅對其敏感的微生物有效，然而臨床中不考慮敏感問題就輕易開出廣譜抗感染藥物的醫生很多。

　　呂媛則著重點出聯合使用抗感染藥物的指征問題。她指出，目前聯合應用抗感染藥物的治療方法在臨床上比較普遍用來應對復雜感染、混合感染或嚴重感染等，而在這些治療中廣泛存在有聯合用藥指征過寬、藥物種類過多和使用方式不當等不合理現象，其原因就是應用缺乏明確指征。目前臨床上在使用抗感染藥物時，醫生的用藥依據往往是憑借經驗，缺乏偱證醫學證據指導。

　　王汝龍也指出，由于缺乏指征，我國抗感染藥物應用呈現出結構不合理的狀態，許多醫療機構在抗感染藥物應用選擇上求新、求貴、求廣。5年來監測結果顯示，喹諾酮類、三代頭孢和二代頭孢一直占據我國抗菌藥物使用總量的前三位。超前使用高等級抗感染藥物，將進一步加劇微生物耐藥性的進展，最終導致在面對感染時再也無藥可用。呂媛還指出，耐藥率已高的抗感染藥未及時停止使用或限制使用；頻繁更換抗感染藥物，劑量偏小或偏大，療程過長或過短等，也都表現出我國應用抗感染藥物缺乏明確指征的狀況。

　　預防用藥過多  彭名煒指出，預防尤其是外科預防用抗感染藥物應該有嚴格限制，對于可能是污染手術以及手術感染將導致嚴重后果的外科手術才需要使用抗感染藥物預防應用，如結腸手術、關節置換手術等。但手術預防用藥的時間不宜過早過長，一般應在麻醉誘導時開始，術后用藥時間不超過48小時。但臨床實際情況卻非如此，在部分醫療機構中，大部分手術，無論切口類別、切口大小、手術時間長短都在預防性使用抗感染藥物，且用藥時間控制在48小時之內者也不多，許多患者從手術結束到痊愈出院都在使用抗感染藥物。由此導致院內感染增加，患者一旦感染，不可避免地大都是耐藥菌感染。除用藥時間偏長外，外科預防用藥范圍也被不斷隨意擴大。嚴格意義的外科預防用藥目的在于預防外科切口或手術污染菌感染，但部分醫生用藥目的在于預防全身性感染，如呼吸道感染；同時預防用藥選擇也不正確，如千篇一律地選用三代頭孢菌素作為預防藥物，這都是濫用抗感染藥物的典型表現。彭名煒指出，目前我國臨床醫療機構的預防性用藥行為不夠規范，尤其是預防性應用抗感染藥物，更是如此。

　　輕視病原檢查  呂媛指出，抗感染藥物針對的主要對象為微生物感染。臨床如果懷疑微生物感染時應先采集檢查標本進行微生物學檢查，如微生物培養與藥物敏感試驗，在等待微生物學檢查結果時可先據患者臨床情況開始經驗性治療，待獲得微生物檢查結果后調整抗感染藥物，開始目標性治療，同時，每一次微生物學檢查結果也為下一次治療積累經驗。但目前我國門診感染性疾病患者進行微生物學檢查的比例不超過10％，住院感染患者微生物學檢查比例大致在20％左右，且微生物學檢查時機大都在應用抗感染藥物之后，甚至長期應用抗感染藥物治療效果不佳時才進行微生物學檢查，這樣所得結果對臨床用藥的參考價值已經很小。由于缺乏病原學檢查協助臨床用藥，醫師選用抗感染藥物時有“撒大網、大包圍”的傾向。

　　未來三年當可改觀

　　專家們介紹說，從今年開始，衛生部將開展為期3年的專項整治活動，重點對二級以上公立醫院的抗菌藥物臨床應用進行規范。

　　在日前衛生部下發的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2011年實施方案》中，衛生部已經明確要求醫療機構要進行院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查。二級以上醫院要設置感染性疾病科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率應不低于30%。醫療機構抗菌藥物采購目錄要在衛生行政部門備案，三級醫院采購的抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院原則上不超過35種。因臨床需要確需采購目錄以外抗菌藥物的，須由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

　　衛生部還提出，醫療機構住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%。外科I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。醫療機構每月組織對抗菌藥物處方、醫囑進行點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師要進行通報，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

　　衛生部還將建立并完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網，并建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。未達到相關目標要求并存在嚴重問題的醫療機構，其第一責任人要接受誡勉談話。

　　專家們表示，隨著衛生部對抗菌藥物使用的進一步嚴格控制，抗菌藥物不良反應數量居高不下的狀況應當會有所緩解。