“醫藥分開”已經喊了十幾年，但醫和藥還是鐵板一塊，抱成一團。這種現象是長期以來的“以藥養醫”現象所導致。這不但已經形成了商業慣性，同時滋生了一大批既得利益集團，這些集團又擁有很強的影響能力。在這種商業慣性和既得利益的合力下，醫療系統已經變得尾大不掉，醫藥分開遙遙無期。

　　醫藥分開困境多

　　作為一個老大難的社會問題，技術處理方面并沒有太多障礙，主要問題出在政治決心與財政投入上。2008年，國家公布了新醫改方案，衛生部長陳竺表示，公立醫院將取消15%的藥品加成，用藥事費、增加財政投入、提高醫療服務價格來補償。這被認為是再次發出醫藥分開的信號，因為醫藥分開就是要從根本上切斷醫療機構、醫務人員與藥品銷售之間的利益鏈條，達到遏制醫療腐敗的目的，減輕百姓醫療負擔。但是3年過去了，醫藥分開依然停滯不前。就連最近商務部出臺的《規劃綱要》也只是對醫藥分開進行“探索”，這當中夾雜了太多的現實困境：

　　第一，醫療機構不愿放棄藥品銷售收入。根據現行慣例，醫療機構可以將所購進的藥品加價15%后賣給患者，這構成了醫療機構收入的重要來源。

　　第二，醫療從業人員對醫藥分開持消極態度。眾所周知，在醫療機構的藥品銷售過程中，臨床費用的開支占藥廠銷售推廣費用開支的過半比例，這些開支均進入了醫療從業人員的口袋。

　　第三，診療過程的安全性也是一個不可忽視的因素。如果醫生只負責診斷，在藥店買藥治療，一旦出現醫療事故，責任的認定將變得更加復雜。

　　第四，醫藥分開作為一個復雜的系統工程，其中牽扯太多的部門權力和利益之爭，能否平衡部門間的利益和權力直接關乎一個政策的執行力度與成敗。有人認為，商務部成為藥品流通業的主管部門，有可能更快地推進并實施醫藥分開，因為藥品零售企業終于有了主管部門，在政策制定的搏弈過程中終于有了“發言人”，不至于出現2008年新醫改方案中零售藥店整體缺席的現象。但筆者認為，這意味著，將有更多的部門參與搏弈和協調，也可能增添更多的不確定性因素。這就好像15年前那場手機費的單向收費之爭，只有一個電信公司可能還好操作，但后來分成了中國電信、中國移動、中國聯通三大公司，在各方搏弈與平衡下，單向收費至今也沒有實現。

　　零售藥店準備不足

　　最重要的是，零售藥店還不足以承擔這一角色。一說到醫藥分開，藥店經營者馬上變得激情四射，但是我們要問：如果真的實現醫藥分開，醫院不再賣藥，除急救藥品外全部由社會藥店來供應，藥店準備好了嗎？

　　首先，供應鏈能否承受？現在全國約有40萬家藥店，全年的總營業額僅2000億元左右。但醫院的藥品銷售額高達7000億元以上，如果全部由藥店渠道來供應，以藥品零售行業目前的供應鏈配置能否承受得了？會否出現配送中心貨物爆倉，而藥店終端卻無貨可賣的尷尬現象？

　　其次，如何保證用藥安全？尤其是那些對運輸和存儲條件有特殊要求的藥品，藥店滿足安全供應的條件嗎？

　　再次，藥學服務能否跟上？雖然藥店憑處方抓藥，就算醫生開出的全是標準字體的電子處方，照單配藥沒有問題，但配藥的同時還要提供相應的用藥指導，藥店店員是否都具備了必要的責任心和專業性？

　　最后，能否抵制高藥價的誘惑？醫藥分開的目的之一就在于降低患者的藥費負擔，但藥店店員目前已經形成一種習慣，非高價藥、高毛利藥品不推薦。如果不賣高價藥，藥店也就喪失了醫藥分開的動力。

　　外配還需相關配套

　　醫藥分開的現實困境固然不少，但這一趨勢是無法逆轉的。歐美等發達國家在這方面也提供了諸多藍本。業界、學者、執政當局都在孜孜不倦地探索醫藥分開的可行途徑，各方目前也達成了一定共識，那就是不可能一蹴而蹴地解決這一問題，應該分階段、分步驟地加以解決。《規劃綱要》明確提出了“社區醫院處方外配”的新思路，即“醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥”，對于如何實現這一目標，比較有代表性的觀點有兩個：

　　一是中國社科院經濟研究員朱恒鵬提出的，先從社區門診私營化切入，鼓勵全科醫生開私人診所，只做門診診斷不賣藥。新辦藥房不再配備急救藥以外的藥品，原有藥房逐步剝離，變身為自負盈虧的獨立法人企業運作。

　　二是廣州百寧醫藥公司市場部總監何永佳提出的，政府強制零售藥店配齊并銷售基本藥物，指定醫藥商業公司有補償地作為基藥配送單位。在偏遠的農村嘗試“零售藥店+赤腳醫生”的醫藥合作模式。

　　上述觀點分別點出了醫藥分開的兩個實施步驟，前者著眼于診療環節，后者著眼于診斷后的藥品銷售環節。就醫藥分開的徹底性而言，兩者缺一不可，但必須有相應的配套措施：

　　1.對診療費用的界定與監管，取消藥品銷售后，醫院的收入主要來自診療費用，在利益驅使下，診療費用會否失控而使醫療行業陷入另一種漩渦？

　　2.政府可以強制要求藥店配售基本藥物，但要給予銷售補貼。

　　3.醫療安全的保障和責任事故的鑒定。醫藥分開后，診療與用藥治療出自不同主體，一旦發生醫療事故，如何界定哪個環節出了問題，必須有相應的配套體系。

　　4.必須大面積地擴展醫保定點藥店，這是患者用藥報銷的基本需求。根據新醫改方案，一般居民治療和用藥60%以上都可以得到醫保報銷，但目前的醫保定點藥店還不到藥店總數的25%，遠遠不能滿足患者需求。

　　至于目前探討得比較多的醫藥分開模式，社區醫院的藥店托管或剝離出售，將所有權與經營權移交給零售藥店進行專業經營，雖然分得不夠徹底，但能平衡雙方利益，便于實施。