安徽省基層醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)從側(cè)面反映了當(dāng)前各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效，如完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、探索人事制度改革等，具有重要的借鑒意義。但同時(shí)，基層的經(jīng)驗(yàn)也折射出改革中存在的一些值得探討的深層次矛盾和問題，而這一點(diǎn)在其他改革項(xiàng)目，特別是公立醫(yī)院改革中同樣存在。 在所有醫(yī)改任務(wù)當(dāng)中，公立醫(yī)院改革的任務(wù)是最重要也是最艱巨的。2010年初，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》出臺(tái)，選取了全國(guó)16個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，按照既定安排，2011年將總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)并向全國(guó)進(jìn)行推廣。但從試點(diǎn)的情況來看，目前改革大多圍繞較易推動(dòng)的外圍項(xiàng)目來進(jìn)行，如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化、集團(tuán)化等，對(duì)深層次的關(guān)鍵問題，如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及。公立醫(yī)院改革的瓶頸到底在哪里?如何突破這些瓶頸?本文試圖從公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境入手，來厘清當(dāng)前改革中亟需重點(diǎn)關(guān)注的三個(gè)關(guān)鍵性問題和三對(duì)關(guān)系。

    從社會(huì)政策的角度而言，公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境主要涉及“供給”、“支付”和“監(jiān)管”即“誰(shuí)來辦、誰(shuí)出錢、誰(shuí)監(jiān)管”等三個(gè)方面的問題，而改革的中心也是要厘清這三者之間的關(guān)系，使之形成有效的銜接與聯(lián)動(dòng)，從而創(chuàng)造一個(gè)既有活力又有秩序的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。“誰(shuí)出錢”的問題主要涉及政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)支付;“誰(shuí)監(jiān)管”的問題則涉及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管;而“誰(shuí)來辦”則涉及管辦分開、多元化(多層次)辦醫(yī)，以及公立醫(yī)院管理體制改革等。從試點(diǎn)的情況來看，這三方面都存在一些關(guān)鍵性的爭(zhēng)議需要澄清。

    一、澄清“供給”、“支付”與“監(jiān)管”體系中的一些關(guān)鍵性爭(zhēng)議

    (一)支付體系

    在取消藥品加成之后，醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制成為改革的焦點(diǎn)，而補(bǔ)償?shù)那缹⒅饕欠?wù)性收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。在這兩個(gè)問題上，存在一些爭(zhēng)論需進(jìn)一步澄清。

    1.“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”?

    持“補(bǔ)供方”觀點(diǎn)的人認(rèn)為需進(jìn)一步加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，通過直接補(bǔ)償醫(yī)院的方式來實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，解決人民看病貴的問題。而持“補(bǔ)需方”觀點(diǎn)的人則主張?zhí)岣哚t(yī)療保險(xiǎn)的籌資和支付水平，認(rèn)為通過第三方支付的方式，既可以形成對(duì)醫(yī)院服務(wù)的有效監(jiān)管，又可以提高病人的支付能力，解決看病貴的問題。“補(bǔ)需方”的觀點(diǎn)和模式目前已得到大多數(shù)人的認(rèn)可，在實(shí)踐中，許多試點(diǎn)城市的醫(yī)療支付體系也是在向第三方支付轉(zhuǎn)移。

    但不可忽視的是，當(dāng)前仍有一些觀點(diǎn)單純地強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政補(bǔ)助的重要性，認(rèn)為公立醫(yī)院改革必須要不斷地加大、甚至是只能加大政府的財(cái)政投入。這種觀點(diǎn)其實(shí)是在政府干預(yù)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之間做了一個(gè)非此即彼的二元選擇，是對(duì)“市場(chǎng)化”的過度反應(yīng)，其風(fēng)險(xiǎn)是有可能將改革重新拉回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，由“政府包辦”所有的醫(yī)療服務(wù)，因此必須要慎重對(duì)待。

    2.醫(yī)療服務(wù)如何定價(jià)?

    醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值未能在服務(wù)價(jià)格中如實(shí)體現(xiàn)是普遍的共識(shí)。從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)良性運(yùn)轉(zhuǎn)的角度而言，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員待遇的提高并解決醫(yī)院“賣藥”的問題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的部分應(yīng)該提高。

但是如何提高，提高到多少，由誰(shuí)來提高，這些問題從外部看卻相當(dāng)復(fù)雜，在傳統(tǒng)的定價(jià)體制之下，必然會(huì)讓物價(jià)部門十分頭疼。
    但如果我們從公立醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的角度綜合性地來看待這一問題，實(shí)際上卻并不復(fù)雜，即部分納入市場(chǎng)定價(jià)的機(jī)制。而如何有效地約束市場(chǎng)定價(jià)，則要靠醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，通過醫(yī)保支付控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，約束醫(yī)院行為。但是從試點(diǎn)的情況來看，改革在這一點(diǎn)上并未有實(shí)質(zhì)性的突破。

    3.財(cái)政補(bǔ)償補(bǔ)什么?補(bǔ)多少?

    政府的財(cái)政補(bǔ)助必不可少，特別是對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任部分，以及作為出資人對(duì)公立醫(yī)院的一些大型項(xiàng)目建設(shè)的支持。但政府補(bǔ)貼必須要把握三點(diǎn):第一，政府的財(cái)政補(bǔ)助不能過多地干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng);第二，財(cái)政補(bǔ)助必須要透明、公開，不能是一筆糊涂賬。如由于醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)不善而導(dǎo)致的虧損不應(yīng)屬于財(cái)政補(bǔ)貼的范圍，否則醫(yī)院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制;第三，政府的財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)向市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域重點(diǎn)傾斜，如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等等。

    (二)監(jiān)管體系

    目前來看，監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管兩大部分，未來隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的充分發(fā)育，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身的自我監(jiān)管也將扮演重要的角色。目前來看，在“誰(shuí)監(jiān)管”的問題上有兩個(gè)非常重要的問題亟需解決:

    1.管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院?

    管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難點(diǎn)，也是改革的主要瓶頸之一。對(duì)衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級(jí)主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實(shí)踐中許多衛(wèi)生部門對(duì)此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)，因此始終無法突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律規(guī)則的建立、細(xì)化與可操作性。

    2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對(duì)龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行有效的談判?

    有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立”或“私立”來判斷，而是以服務(wù)的效益來判斷。因此，監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)。

    其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判能力還取決于醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋情況。只有醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越寬，醫(yī)院收入中來自醫(yī)保支付的比例越來越大，醫(yī)保的談判能力才會(huì)越來越強(qiáng)。此外，在人口流動(dòng)性日益增強(qiáng)的同時(shí)，醫(yī)保的統(tǒng)一性與可銜接性也將極大地影響它的談判能力。

    最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力也非常重要。隨著參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的任務(wù)將越來越繁重。以深圳市為例，2010年深圳常住人口891萬(wàn)，當(dāng)年7月份，醫(yī)保參保人員達(dá)到1045萬(wàn)，而專門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的人保局醫(yī)保處人員僅有19人，加上市區(qū)一級(jí)，共有編制50多人，平均每人針對(duì)服務(wù)人口超過20萬(wàn)。這種超大服務(wù)量對(duì)于監(jiān)管質(zhì)量是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。

    可見無論是行業(yè)監(jiān)管還是醫(yī)保監(jiān)管，各自都面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，未來是否可以嘗試二者統(tǒng)一運(yùn)作，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短是需要進(jìn)一步討論的問題。
(三)供給體系

    1.辦醫(yī)主體如何真正去行政化?

    “管辦分開、政事分開”是試點(diǎn)中涉及體制、機(jī)制最深的兩個(gè)密切相關(guān)的問題，目前來看，在這兩方面仍有許多問題未取得共識(shí)。如，履行辦醫(yī)職能的類似醫(yī)院管委會(huì)或醫(yī)院管理中心之類的機(jī)構(gòu)是設(shè)在衛(wèi)生部門之外還是衛(wèi)生部門之內(nèi)?醫(yī)院管委會(huì)或管理中心主要由政府成員構(gòu)成還是由醫(yī)院?jiǎn)T工代表或社會(huì)人士等非政府外人員構(gòu)成?法人治理結(jié)構(gòu)到底應(yīng)該是何種組成和運(yùn)行方式?這些問題關(guān)系到醫(yī)院是否能夠真正成為一個(gè)自主的辦醫(yī)主體。

    目前來看，改革試點(diǎn)中所出現(xiàn)的許多嘗試大多囿于形式，并未真正突破管辦合一的局面，一些法人治理結(jié)構(gòu)也大多是議事性組織而非決策性機(jī)構(gòu)，其人事制度改革也與所有事業(yè)單位改革一樣面臨著諸多障礙。要想有所突破，必須徹底轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念和政府的行為方式，實(shí)現(xiàn)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的真正“獨(dú)立”——相對(duì)于政府的獨(dú)立，而對(duì)“獨(dú)立”后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也必將從傳統(tǒng)的行政化管理向?qū)I(yè)化管理過渡。

    2.多元化辦醫(yī)格局如何實(shí)現(xiàn)?

    公立醫(yī)院改革需要外加推力，而推力之一就是多元化辦醫(yī)格局的形成，它有賴于社會(huì)力量的廣泛參與和健康成長(zhǎng)。目前，公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中依然占據(jù)絕對(duì)的壟斷地位。以深圳市為例，2009年政府辦醫(yī)院占據(jù)市場(chǎng)79%的床位，如加上國(guó)有資產(chǎn)性質(zhì)的企事業(yè)辦醫(yī)院，國(guó)有醫(yī)院共占據(jù)市場(chǎng)86%的床位數(shù)。深圳已是較早對(duì)民營(yíng)醫(yī)院放開的城市之一，但是社會(huì)力量的發(fā)育仍然比較緩慢。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括各種診所)的數(shù)量不少，但大都規(guī)模小、服務(wù)水平低，無法與公立醫(yī)院抗衡，因此不能激活整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

    改變公立醫(yī)院的壟斷局面必須允許、鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量參與進(jìn)來，在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收、用人、參與醫(yī)保定點(diǎn)等各個(gè)方面使之享受與公立醫(yī)院同樣的機(jī)會(huì)。但是目前來看，許多地區(qū)對(duì)社會(huì)力量仍然心存疑慮，認(rèn)為其“以營(yíng)利為目的”，且管理較為困難。要真正突破多元辦醫(yī)的格局，一方面要制定細(xì)則支持社會(huì)力量發(fā)展，另一方面則要放手公立醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的公平發(fā)展。

    3.醫(yī)療服務(wù)如何實(shí)現(xiàn)有效下沉?

    積極引導(dǎo)患者向基層分流是當(dāng)前改革試點(diǎn)中的一大亮點(diǎn)，許多地區(qū)在這一方面采取了非常有力的措施，如加大基層體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等，但同時(shí)也存在一些諸如雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”、社區(qū)首診依靠強(qiáng)推等問題。從可持續(xù)發(fā)展的角度而言，服務(wù)的下沉有賴于居民就醫(yī)習(xí)慣的改變、基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高，以及醫(yī)療服務(wù)資源的科學(xué)規(guī)劃。提高基層醫(yī)療服務(wù)水平短期內(nèi)可以采取專家坐診的方式，但長(zhǎng)期來看，必須從培養(yǎng)基層醫(yī)療服務(wù)人才和完善基層診療技術(shù)、設(shè)備水平等方面著手，因此要求國(guó)家在醫(yī)療資源的配置上進(jìn)行重點(diǎn)傾斜，同時(shí)要科學(xué)規(guī)劃并細(xì)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院的資源配置與服務(wù)重點(diǎn)，做到分工有別、重點(diǎn)不同，實(shí)現(xiàn)居民的理性就醫(yī)，合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的下沉。

    二、理順“供給”、“支付”與“監(jiān)管”之間的關(guān)系

    供給、支付與監(jiān)管是相互影響的三對(duì)關(guān)系，也是改善公立醫(yī)院整體運(yùn)行環(huán)境的三大重要支柱，只有理順三者之間的關(guān)系，形成相互支撐，才可以達(dá)到醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，任何一個(gè)出現(xiàn)短板都會(huì)影響整個(gè)公立醫(yī)院改革的成效。
首先，“誰(shuí)出錢”與“誰(shuí)監(jiān)管”相互支撐。支付是監(jiān)管的重要武器，而監(jiān)管則是支付的基礎(chǔ)條件和運(yùn)行保證。除了行業(yè)監(jiān)管，第三方支付式的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是最直接和有效的監(jiān)管手段;另一方面出錢者也必然要求監(jiān)管體系的完善，只有完善的監(jiān)管體系才有利于保證醫(yī)保基金的安全和使用效率。因此支付體系的建立必須伴隨著監(jiān)管體系的完善。

    其次，“誰(shuí)監(jiān)管”與“誰(shuí)來辦”之間也有密不可分的聯(lián)系。前者可以為后者創(chuàng)造良好的運(yùn)行環(huán)境，并約束后者，達(dá)到提高服務(wù)水平、效率和質(zhì)量的目的;而后者的充分發(fā)展則可以使前者通過“淘汰機(jī)制”實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的有效性。最為重要的是，“管”與“辦”是公立醫(yī)院改革中的核心關(guān)系之一，只有處理好這二者的關(guān)系才可以突破公立醫(yī)院改革的瓶頸。

    最后，“誰(shuí)出錢”與“誰(shuí)來辦”也密切相關(guān)。完善的支付體系依賴于服務(wù)體系的充分發(fā)育，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的談判機(jī)制;而服務(wù)體系的充分發(fā)育則以補(bǔ)償機(jī)制的完善為基礎(chǔ)，只有公平、合理的補(bǔ)償制度的存在，服務(wù)體系才能順利發(fā)展。

    總體而言，供給、支付與監(jiān)管體系密切相關(guān)，在很多情況下甚至是一體兩面的，一種政策手段可能同時(shí)涉及兩個(gè)甚至三個(gè)政策體系。醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行環(huán)境簡(jiǎn)化圖可以較為簡(jiǎn)單但卻比較全面地表達(dá)這三者之間的相互聯(lián)動(dòng)關(guān)系，及其對(duì)整個(gè)公立醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的支撐。

    從圖中可以發(fā)現(xiàn)，政府主要履行補(bǔ)貼監(jiān)管的責(zé)任，醫(yī)保基金則履行支付監(jiān)管的責(zé)任，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院共同為患者提供服務(wù)，履行供給責(zé)任，而患者通過繳納稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)換取相應(yīng)的支付服務(wù)。政府與醫(yī)保基金之間具有緊密聯(lián)系，供給、支付與監(jiān)管之間相互支撐，這三者之間的有效銜接和聯(lián)動(dòng)是形成公立醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)的政策基礎(chǔ)。總之，公立醫(yī)院改革是一個(gè)涉及多方政策的綜合性改革，必須從其運(yùn)行的整體環(huán)境出發(fā)，全面地考慮改革的具體措施和手段。而當(dāng)前試點(diǎn)中所遇到的一些爭(zhēng)議，大多是從一個(gè)側(cè)面出發(fā)，單方面考慮問題的結(jié)果。通過對(duì)公立醫(yī)院改革的政策環(huán)境的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，供給、支付與監(jiān)管體系之間存在相互支撐、相互制衡的密切關(guān)系，只有厘清并正確運(yùn)用三者之間的關(guān)系才能突破公立醫(yī)院改革的瓶頸，形成充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、規(guī)范有序的醫(yī)療服務(wù)秩序與合理適宜的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，真正解決群眾“看病貴、看病難”的問題。