美國得克薩斯大學加維爾斯頓醫學分部醫學人文研究院院長霍華德·布羅迪和新澤西醫科和牙科大學唐納德·萊特教授，不久前通過一項研究解釋了藥品營銷是如何影響醫生處方并損害患者用藥安全的。他們分析了藥品市場推廣常用的營銷策略，并提示醫生應根據患者的實際情況及藥物的特性獨立做出處方決定，以免使患者的用藥風險增加。

　　藥品是特殊商品，與人的生命安全和身體健康息息相關。霍華德·布羅迪和唐納德·萊特教授發現，新藥上市后廠家會通過各種市場推廣策略促進產品的銷售并努力延長產品的生命周期，其中存在的“負相關獲益法則”解釋了藥品營銷是如何影響醫生處方并損害患者用藥安全性的。該法則稱，一個藥物的風險—效益比同其商業推廣的力度成反比。藥品公司經常會使用的一種營銷模式是將原本經科學證明適用于某一特定患者群的藥物行銷到更廣泛的人群，盡管這一藥物對更廣泛的人群并不太適用，且安全性更低。

　　以下是研究者總結出的目前藥物市場推廣常用的6種策略：

　　降低某疾病的診斷標準

　　這意味著如果醫生根據降低了的診斷標準開處方，那么將有越來越多“未真正達標”的病人接受不必要的治療。我國開展的一項糖尿病流行病學調查結果提示，9%的國民患糖尿病，加上潛在人群，比例高達14%。這使得中國成了糖尿病預防類藥物的巨大市場。但薈萃分析顯示，此類藥物可增加超過40%的心血管意外風險。

　　又如，美國腎臟病基金會對以腎小球濾過率（GFR）為線索的慢性腎病（CKD）下了定義，將CKD分為五期。按照此定義，包括中國在內，世界各國的CKD患病率高達10%～13%。而Ⅰ期及Ⅱ期的CKD無明顯不良預后，更未增加終末期腎病的風險；同時昂貴的藥物治療僅減少不到10%人群的CKD分期升級，造成了巨大的醫療資源浪費。

　　使用替代終點

　　以臨床結局（如心肌梗死、中風、死亡）測量受試者的實質性臨床受益，這就是臨床終點。替代終點是一項實驗室測量或體征，用于代替直接衡量受試者感覺、身體機能運轉或存活的有臨床意義的終點。例如在心血管疾病試驗中，血壓和膽固醇標準通常被當做替代指標，而實際臨床終點則為心肌梗死和死亡。但近年來國際上許多大規模多中心前瞻性雙盲安慰劑對照臨床試驗結果均表明，不少治療手段對臨床替代終點的影響并不平行，反映出該手段對病人預后終點的影響，并且一些對臨床替代指標有明顯治療效果的藥物，可能增加病人的死亡率，使病人的預后惡化。

　　夸大藥物安全性

　　一些廠家會夸大基于少數病人進行的安全性觀察，市場推廣人員會鼓勵醫生對病情較輕的病人使用藥物，由此造成潛在的風險。羅格列酮作為降糖藥，FDA于1999年批準其用于2型糖尿病患者。為了市場推廣，該藥物所屬公司隱藏了有關的安全數據，聲稱羅格列酮具有降低2型糖尿病患者體內心血管疾病生物學標志的作用。但上市后的安全性觀察發現，羅格列酮具有過高的特別是心血管源性的死亡率。作為對該數據最為激烈的反應，美國糖尿病協會和歐洲糖尿病研究協會于2008年10月22日一致宣稱，在糖尿病治療的任何階段都不推薦使用羅格列酮。

　　夸大療效

　　當新藥臨床研究發現總體療效并不優于價格便宜的對照藥物，但一個亞組療效優于對照組時，市場推廣人員可能會強調后者，宣傳新藥療效優于目前的治療藥物。例如，環氧合酶-2抑制劑盡管一開始被宣揚作為止痛劑比非甾體類抗炎藥胃腸道出血風險低，但隨后證實其效果并不比老的非甾體類抗炎藥好，胃腸道出血風險也只是稍稍低了一點，并且使心血管風險增加。

　　創造新疾病

　　創造的新疾病就在我們身邊，并給社會帶來巨大負擔，如社交恐懼癥、糖尿病前期、高血壓前期，從而擴大了用藥人群，增加了潛在的藥物風險。曾有美國專家分析，僅就已知的12種“創造疾病”來說，2005年在美國就造成771億美元的支出，占美國同年醫療總費用的3.9%，超過心臟病（567億美元）及腫瘤（399億美元）領域的花銷。同時，創造疾病大有將風險因素當做疾病來診斷及治療的趨勢，除了浪費醫療資源及產生藥物不良反應，更有誤導的惡果。統計顯示，乳腺癌過度篩查增加了31%的外科手術（乳腺局部病灶切除術和乳腺切除術）。

　　超適應證用藥及不合理用藥

　　眾所周知，超適應證用藥不受法律保護，但為了擴大用藥，廠家會通過組織繼續教育活動、邀請頂級醫生分享超適應證用藥經驗，推薦臨床應用；廠家推動起草超適應證用藥的治療指南，就說明書以外的可用藥疾病達成共識，作為臨床用藥的依據。曾有報道，美國心臟學會制定的指南中，有數十處專家建議不合理，循證醫學證據不足。美國腎臟基金會制定的指南中，將透析病人的血紅素治療目標定為13克，超出FDA批準的說明書中12克的上限，結果導致心血管意外及血栓風險顯著增加。

　　因此，霍華德·布羅迪教授和唐納德·萊特教授建議治療指南的寫作應僅限于沒有商業利益的團隊。開展藥物試驗和比較療效學研究的應該是中立機構，如國立衛生研究院或醫療健康研究與質量機構。此外，應通過限制藥企對臨床指南的影響減少“新疾病”的創造，通過避免醫生與藥企銷售代表見面減少藥企不當的營銷行為，而現在美國94%的醫生都沒有這樣做。

　　有研究顯示，美國市場上1/3的藥物療效不確切或被不適當使用。我國的情況則更嚴峻。我國有大量的傳統藥生產廠家，多以其產品“安全”為借口，大肆推廣，價格奇高。殊不知，藥物的最大毒副作用莫過于無療效、延誤病情、消耗社會資源。在商業推動及偽科學的蠱惑下，這類產品的銷售額往往還在行業中處于領先地位。

　　中國的藥品生產企業也需要尋找新的推廣模式及新的處方藥營銷思路和手段。相關部門也要重視我國處方藥的消費特點和處方藥市場的特殊之處，必須充分考慮生產商、醫院、醫生和病人的需求，制定合適的規則，創造多贏的結局，而不僅僅是提供“創造疾病”、“超適應證用藥”的土壤。

　　重塑健康的伙伴關系

　　肖　飛

　　在醫學史上，企業與醫生合作，發現新藥，開發醫療器械，成就了許多傳奇佳話。從硫唑嘌呤及甲氨蝶呤的創意合成、治療腫瘤，到發現澳抗、發展乙肝疫苗，再到核磁共振的發明及產業化，無不是在企業與醫生的精誠合作下實現的，從而推動了醫學科學的進步，改善了人類健康。

　　醫藥企業是將科學概念轉化為產品的平臺及助推器。同時，其固有的商業本質使企業必須實現利益最大化。現代的醫藥企業活躍在醫學院校，在科學發現的早期勇敢介入，與科學家形成科研及商業伙伴關系，并投入昂貴的臨床前及臨床研究費用，承擔著巨大的財務風險。當新產品被批準上市，收回投資、賺取利潤、回報股東，就成為醫藥企業的不二選擇。因此，在市場推廣上，醫藥企業創造出五花八門的手段，促進醫生用藥，甚至推動了過度治療、使用無確切療效藥物、不合理聯合用藥等行為，在給病人及社會造成不應有的傷害及負擔的同時，損害了企業與醫生的良好伙伴關系的本質及形象。

　　基于以上現象，美國等發達國家紛紛出臺嚴厲的政策，規范企業與醫生的關系。要求醫生在所有的學術交流中必須申明利益沖突，公布收受醫藥企業100美元以上的行為，禁止企業在學院中開展商業推廣。同時，美國政府問責辦公室對多個著名跨國企業開出巨額罰單，以懲治他們超適應證推動藥品銷售，以及提供醫生處方回扣的行為。目前，學院的醫生人人自危，談虎色變，盡量撇清同醫藥企業的關系，大有矯枉過正的趨勢。

　　醫生與醫藥企業的伙伴關系需要重新塑造。首先，醫藥企業要自律，不應把自己變成旅游公司、高爾夫俱樂部及洗錢機器；應該講科學，不夸大藥物的療效，以健康的學術方式推動產品銷售；努力支持基礎及臨床研究，并開展藥品上市后的再評價。醫生不應羞于公布與醫藥企業的合作關系，健康的合作常常標志著對學者本人學術水平的認可；遵守循證醫學的證據，全面解讀科研數據，不成為某些廠家雇傭的代言人。同行們應營造良好的學風氛圍，對那些不講科學原則的人或事，無論他們的地位及名望有多高，一律嗤之以鼻。

　　我曾在國內參加一個學術會議。會上，一位來自某國知名院校的教授，居然毫無循證醫學根據地宣講：對于還未確診為類風濕性關節炎的病人，應使用生物制劑預防性治療3個月。若他在他的祖國散布這樣的偽科學謬論，肯定會被同行恥笑，甚至被解聘。而在當時的會場，竟無人質疑，反贏得一片禮貌的掌聲。在私下里，大家的竊竊私語中飄蕩著疑問。中國學者應有堅持真理的信念，有挑戰學術腐敗的勇氣。