現(xiàn)有利益格局障礙涉過(guò)深水區(qū)

　　深化醫(yī)改刻不容緩

　　近日，藥價(jià)虛高爭(zhēng)議再起，之前，一系列惡性醫(yī)患沖突接連發(fā)生。這些表明攻堅(jiān)近3年的新醫(yī)改尚任重道遠(yuǎn)。

　　隨著醫(yī)保體系的建立、完善，基層投入的初具規(guī)模，新醫(yī)改增量推進(jìn)的空間越來(lái)越有限，而存量調(diào)整的任務(wù)日益緊迫。

　　經(jīng)歷了幾乎是全民參與的討論之后，2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)。《意見(jiàn)》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。為達(dá)到此遠(yuǎn)、近目標(biāo)，中國(guó)政府設(shè)定之后3年為“攻堅(jiān)時(shí)刻”。

　　時(shí)至今日，新醫(yī)改取得了不菲的成績(jī)，尤其是醫(yī)保的迅速擴(kuò)面、基層醫(yī)療的壘實(shí)。3年里，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度不斷健全，近600萬(wàn)關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員醫(yī)保問(wèn)題妥善解決，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)合計(jì)已達(dá)12.8億人，全民基本醫(yī)保惠及全國(guó)95%左右的人口。可以說(shuō)，這是目前為止新醫(yī)改進(jìn)展最快、老百姓最歡迎的部分。而當(dāng)初看病貴問(wèn)題的源起之一就是保障體系的缺失，使得城鄉(xiāng)居民獨(dú)自完全或大部分負(fù)擔(dān)醫(yī)療的費(fèi)用。不少居民因此返貧、致貧，生活陷入困苦之中。醫(yī)療遂成為人們口中的“新三座大山”之一。

　　除醫(yī)保之外，基層醫(yī)療服務(wù)供給也得到了大幅增加。2000多個(gè)縣級(jí)醫(yī)院和3萬(wàn)多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到改造建設(shè)，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍培養(yǎng)規(guī)劃啟動(dòng)實(shí)施，為中西部地區(qū)基層機(jī)構(gòu)免費(fèi)培養(yǎng)了約1萬(wàn)名醫(yī)科學(xué)生，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘了兩萬(wàn)多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，培訓(xùn)在崗醫(yī)務(wù)人員達(dá)數(shù)百萬(wàn)人次。

　　本輪醫(yī)改的一個(gè)鮮明特色即保基本、強(qiáng)基層。由于過(guò)去30年中，醫(yī)療資源不斷地向大城市、大醫(yī)院集中，農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重萎縮、崩潰。它帶來(lái)的后果是大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，小診所冷冷清清、門可羅雀。看病難問(wèn)題由是出現(xiàn)。如今，一旦強(qiáng)基層的政策完全落實(shí)，健康守門人制度得以確立，人們的信心重新喚回。

　　不過(guò)，需要看到，上述變化都是在不觸動(dòng)現(xiàn)有利益格局的情況下進(jìn)行的。相關(guān)各方都樂(lè)見(jiàn)其成，皆大歡喜。可是，目前新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，所觸及的矛盾勢(shì)必更多，挑戰(zhàn)也更大。從某種意義上說(shuō)，真正的考驗(yàn)才剛剛開(kāi)始。

　　到目前為止，新醫(yī)改的核心部分——公立醫(yī)院改革仍未有頭緒。2010年初，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，全國(guó)16個(gè)城市試點(diǎn)此項(xiàng)改革。從試點(diǎn)情況看，現(xiàn)在改革大多是圍繞著外圍項(xiàng)目轉(zhuǎn)，如住院醫(yī)師培訓(xùn)、信息化、醫(yī)院管理等，對(duì)深層次的問(wèn)題卻少有觸及。不管是宏觀層面設(shè)計(jì)，如管辦分離、人事制度改革等；還是微觀制度安排，如以藥養(yǎng)醫(yī)的破除等，都還沒(méi)有明確的路徑。怎么辦、誰(shuí)出錢、如何管，三方面都還處于混沌不清中。而不厘清這些內(nèi)容，新醫(yī)改就難言成功，之前取得的成果也可能被吞噬。

　　另外，基本藥物制度是新醫(yī)改四梁八柱之一，曾被寄予厚望。可實(shí)踐一再證明，藥物的使用不僅僅關(guān)乎它抗疾病的屬性，更取決于它利益實(shí)現(xiàn)的功能。正因?yàn)槿绱耍谝运庰B(yǎng)醫(yī)和處方權(quán)壟斷之下，幾倍、幾十倍利潤(rùn)的藥物才滿天飛。如果不從整個(gè)利益鏈條上尋求突破，僅僅依靠一紙降價(jià)命令，是很難有所成效的。這都留待下一步改革去解決。

　　醫(yī)改是一個(gè)世界性難題。對(duì)于一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)更是如此。然而，這不應(yīng)該是畏縮不前的借口，更不應(yīng)該是無(wú)所成就的理由。1787年，一個(gè)美國(guó)人曾經(jīng)寫道：“似乎有下面的重要問(wèn)題留待我國(guó)人民用他們的行為和范例來(lái)求得解決：人類社會(huì)是否真正能夠通過(guò)深思熟慮和自由選擇來(lái)建立一個(gè)良好的政府，還是他們永遠(yuǎn)注定靠機(jī)遇和強(qiáng)力來(lái)決定他們的政治組織。”或許在醫(yī)改的探索上，中國(guó)人擁有同樣重大的使命。至少我們應(yīng)該找到這一世界性難題的中國(guó)式解決辦法。

　　改革如逆水行舟，不進(jìn)則退，唯有持續(xù)前行。