關于天價藥品的又一輪輿論熱潮之后，衛生部12月13日召開的例行發布會上，再提費用控制問題，稱之為此輪公立醫院改革的一項重要任務。

    其實人保部曾在今夏就頒布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，希望推動醫保付費機制的改革，有效控制醫療費用的過度增長。但總額預付制、按病種付費等新支付方式的推廣進展不快。

    “大醫院相當強勢”，全國醫保改革試點、江蘇省鎮江市醫保局的人士說，付費方式改革的同時還應加強監管。

    “不改不行了”，中國社會科學院經濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露，國家發改委醫改辦、衛生部、人社部、財政部等醫改相關的部委已經達成共識，下一步將推廣醫保支付方式改革。

    醫保登場

    衛生部醫改辦公立醫院改革試點組組長、衛生部醫管司副司長周軍在當日發布會上表示，醫藥費用增長的原因復雜，因此控費是一項長期而艱巨的任務，必須標本兼治、三醫(醫療、醫保、醫藥)聯動。其中醫保支付方式改革是費用控制的主要手段，也是世界上絕大多數國家的通行做法。

    此次新醫改中，醫保體系建設被公認為進展較為順利的一項。在數千億的投入之后，基本醫療保障的覆蓋率已達95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫保已成為一支不可忽視的買方力量。

    最初，醫保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫療費用，但其弊端顯而易見。醫院通過開自費藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規避醫保的控制。

    鎮江市醫保局的人士告訴記者，為了應對上述情況，鎮江醫保還曾于2009年，在城鎮職工醫保基金總盤子中劃出0.3%的份額，專門用于自費藥品的報銷。但實踐的結果是，這種做法對醫院方面的約束力很小。

    “要控制費用，還必須通過支付方式的改革，同時加強監管。”該人士說。

    作為醫保改革的國家試點，鎮江早就推行了總額預付的支付方式。記者從上海申康醫院發展中心獲悉，上海將在今年擴大試點的基礎上，于明年在所有市屬三甲醫院推行總額預付。

    而住院按病種付費早在2009年就寫入了新醫改方案，大醫院也從2008年就開始臨床路徑管理和單病種限價的探索，各地醫保管理部門從2010年開始正式介入。

    值得注意的是，從明年起上海將由醫保局接替衛生局實行藥品招標。據透露，在有關專家為國務院醫改辦剛剛完成的藥品招標改革課題中，招標主體的改革設想與上海的做法一致。這充分表明，醫保將不僅在后臺買單，而要更多地前臺登場、更主動地參與費用控制。

    醫保與醫院博弈

    總額預付鎖定了醫保支付的上限，有效控制了醫保的風險；而按病種收費以臨床路徑為依據，能夠促進診療行為的規范化合理化，人保部的探索方向看似是兩者結合的支付模式。
醫保和公立大醫院之間還存在諸多博弈。總體而言，大醫院掌握了相當的主動權，在總額預付制度下，醫院強行超支或者推諉病人的情況均有發生。
    上海一度以獎勵的辦法來促進醫院的醫保使用達標。2009年上海某綜合三甲醫院實現醫保額度結余250萬，醫保局因此給的獎勵是3300萬。該院時任院長在某公開的論壇上稱，按照約10%的利潤率，這相當于醫院多做出3億元的醫療收入，也就是該院兩個月的業務量。如此高額的獎勵，同樣有可能助長推諉病人的傾向。

    大醫院的相對強勢也影響到按病種付費方式的探索。鎮江醫保局的人士介紹，其實當地試行按病種付費已近十年，目前已擴展到93個病種，基本能夠覆蓋醫院的日常業務。但是執行過程中，大醫院往往無視醫保局的限價，要求一律按其費用最高的病例給予結算。這樣一來，就抵消了一部分控制費用的成果。

    人保部醫療保險司人士曾在公開場合表示，針對按人頭總額付費的方式還要探索，方向是給醫院更多的用藥自主權。按此思路，則衛生部負責制訂的醫保用藥目錄和基本藥物目錄等就將顯得無甚必要。

    美國麻省衛生福利部高級研究員、中歐國際工商學院客座教授蔡江南認為，將總額預付落實到醫療機構的層次需要具備的條件非常多，實行的難度也非常大。只有在一個大型醫療聯合體內部，當病人與這個醫聯體保持一種穩定的聯系時，一個醫聯體才能夠承擔醫保總額預付帶來的風險。

    上海已有患者與區級醫聯體簽約，包括三甲醫院在內的市級醫聯體試點已經啟動，醫保支付方式改革的效果有待進一步觀察。