最嚴辦法可能“力不從心”

    為治理抗生素濫用局面，今年8月，衛生部公開征求《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》（下稱《辦法》）修改意見，該意見稿被多家媒體稱為“史上最嚴遏制濫用抗生素辦法”。

    《辦法》將抗生素分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，并通過兩個方面來保證分級管理制度的貫徹執行。《辦法》還將不同級別的抗生素使用權授予不同級別的醫師并加重了醫師所必須承擔的責任，這有利于醫師在治療過程中盡心地為患者的健康負責。但筆者認為，這還遠遠不夠。

    嚴厲標準可能產生負面效果

    《辦法》規定縣級以上衛生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布制度。對本行政區域內醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況向社會公布。同時，衛生行政部門應當將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況，納入醫療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價的重要指標。

    關鍵問題在于，如何來確定醫療機構的抗菌藥物臨場應用情況的優劣與排名呢？對此，《辦法》并未具體規定。

    如果《辦法》對醫療機構中抗生素使用情況的監督和考核，與衛生部在抗生素濫用整治方案中采取的方法一樣的話，即對醫療機構提出一些具體的技術性標準——如要求門診患者抗生素藥物使用率不得超過60%和20%。那么將可能導致醫院為了避免超過法律規定的數額，在本該使用抗生素的情況下而不使用，這種看似合法的行為損害的恰恰是患者的利益。

    力不從心的根源是“以藥養醫”

    筆者認為，醫療機構濫用抗生素的重要癥結在于制藥企業、醫療機構以及藥品銷售企業之間利用我國現有的醫藥體制進行的“利益共謀”，而這種“利益共謀”的背后也有醫療機構的“苦衷”。

    在公立醫院的經費當中，政府撥款所占比例不高。和國外“以技養醫”不同，我國醫院的掛號費等體現醫生技術的收費很低，難以支撐起醫院的運行。因此，藥品銷售成為當下醫院重要的利潤來源，這種“以藥養醫”的模式，導致醫療機構滋生了“多開藥、開貴藥”的利益沖動。如果法律規制僅僅是限制醫療機構獲得利益，而不是給出替代方案的話，那么可能會導致醫療機構繞開抗生素而濫開、濫用其他藥品。

    衛生部的這部《辦法》顯然沒有也不可能去觸及整個醫藥體制。那么從根本上杜絕醫療機構抗生素濫用將顯得力不從心，也就使得該《辦法》未來的實效大打折扣。

    據衛生部有關負責人表示，眼下《辦法》已進入最終修訂過程。當然，《辦法》最終會以何種面目出現，最終會對遏制抗生素濫用發揮多大效用，留給我們的只能是拭目以待。

    十倍阿奇，奪走十個月寶寶健康

    小寶到包頭市兒童腦癱康復中心治療張哲攝

    抗生素濫用的問題，不僅小診所存在，大醫院也存在。
32歲的趙繼勇至今還對一種叫做阿奇霉素的抗生素耿耿于懷，他的兒子小寶（化名）便深受其害。
    疝氣術后患上癲癇

    趙繼勇的兒子小寶出生后不久患有疝氣（俗稱“小腸串氣”）。2010年7月17日早上，趙繼勇夫婦帶著十個月大的小寶到包頭市中心醫院就診。醫院以小寶患有“右側腹股溝斜疝嵌頓”將其收治，當天，做了外科急診手術。

    手術很成功，術后約一小時，小寶醒來，媽媽一逗，還“咯咯”地笑。第二天早晨，小寶發燒38℃。快到中午時，護士來給小寶輸液。具體輸什么液，趙繼勇的妻子張鶴沒細問，護士也沒跟她說。

    7月20日早上，小寶體溫逐漸降至36.5℃。可是，在上午11點左右，護士又來給小寶輸液，扎完針十幾分鐘后，昏昏欲睡的小寶突然呼吸窘促，脖子痙攣，接著在床上滾動，號啕大哭，連嘴唇和臉都哭青了。張鶴趕緊去叫醫生，等大夫趕到時，小寶已經開始抽搐。經過半小時搶救，小寶稍有正常呼吸，隨后被送往醫院的ICU（重癥加強護理病房）治療。

    此后，小寶處于昏迷狀態。第二天，醫院組織了專家會診，兒科、神經科包括ICU的大夫都參與了，但沒有給出具體病因，只說可能是喝奶嗆住導致的。

    7月24日上午，小寶醒來，眼睛睜得大大的，不哭不鬧，但趙繼勇在他眼前擺手時，他的眼睛幾乎沒反應，“像個植物人一樣，活動能力還不如一個剛出生的嬰兒。”

    8月2日，小寶出了ICU，針對反常的病情，醫院進行了一次專家會診。在場的內蒙古醫學院附屬醫院的神經科專家告訴趙繼勇：“孩子可能是突發性癲癇。”癲癇意味著孩子今后會時不時地瘋瘋傻傻，而在趙繼勇的印象中，家族里沒有任何人患過癲癇。

    阿奇霉素用量超過正常的十倍

    2010年8月17日，趙繼勇帶兒子到北京問診。北京市兒童醫院神經內科的專家診斷書再度讓他陷入痛苦：小寶患有缺血缺氧性腦癱、繼發性癲癇和皮質盲（一種中樞性視功能障礙，臨床表現為雙眼視覺完全喪失等）。兒童醫院沒有床位，趙繼勇轉向中國人民解放軍海軍總醫院。

    8月26日，小寶入海軍總醫院，被診斷為“缺氧性腦病、癲癇、腹股溝斜疝術后及病毒性腦炎恢復期”。

    只不過做了場疝氣手術，怎么會演變成各種腦病和癲癇呢？趙繼勇把兒子的病情和部分病歷上傳到網上。很快，有醫師留言：“給小孩開的阿奇霉素劑量好像用得太大。”趙繼勇找來包頭市中心醫院開的“長期醫囑”復印件，上面顯示“阿奇霉素0.75g”。

    趙繼勇相繼咨詢了幾位兒科醫生，得知成人每次用量為0.5g，6個月以上兒童（45Kg以下）每日每次劑量以每千克十毫克的比例計算。而當時10個月大的小寶體重不足7.5Kg，以此推算，給小寶的劑量應該每次不超過0.075g，但醫生為何一次使用0.75g，超過正常用量的十倍？

    開處方的是實習醫生

    記者采訪了那份醫囑的簽字人——包頭市中心醫院普外科醫生張存貴。
他稱自己當時在外有事，給小寶開藥的是一名實習醫生，并不是他本人。“這個實習醫生，跟醫院有業務合作，但沒有開處方的資格。用了兩天藥之后的下周一，我才簽的字。”張存貴在用藥醫囑單上簽字時，也沒多掂量0.75g的分量。
    主治醫師不在，由未取得執業許可的實習醫生開具處方，顯然不符合相關規定。對此，張存貴說，醫囑單上用的藥，如果醫生沒簽字，是要被醫院罰款的。

    從事藥劑工作十余年的四川峨眉婦幼保健院執業藥劑師駱衛告訴記者，超量使用阿奇霉素，屬于用藥過失。阿奇霉素在人體內消除過程緩慢，當超劑量使用后，會有毒性反應，后果常是器官功能的喪失。

    “作為長期執行醫囑，負責為小寶調藥的護士理當發現有過量使用的情況。”駱衛告訴記者，根據《處方管理辦法》的規定，藥劑師在調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。如果能符合這一要求，便不會忽略小寶用藥過量的情況。