隨著第三輪醫(yī)改的強(qiáng)勢推進(jìn)，擺在公立醫(yī)院院長們眼前的，一面是公益性之需，另一面卻是經(jīng)營之難；而作為公立醫(yī)院補(bǔ)充的私立醫(yī)院，卻仍在摸索之中，中國醫(yī)療服務(wù)體系正遭遇自身的“內(nèi)分泌失調(diào)”。

    資方差異

    去年11月初，廣州亞運(yùn)城，一座面積6.6萬平方米的醫(yī)院拔地而起，這是廣州醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院(下稱“廣醫(yī)四院”)”，啟用后中國工程院院士鐘南山等專家每周定期出診。

    相比廣醫(yī)四院，計(jì)劃于2012年4月投入運(yùn)營的蘇州明基醫(yī)院就沒那么幸運(yùn)了。南京明基醫(yī)院院長許宏基近日向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》透露，蘇州明基醫(yī)院主要工程2011年10月份就完成了，但由于相關(guān)審批和招人難等原因，最快也要半年后才能正式啟用。

    這一切皆因?yàn)樯鲜鰞烧咄耆煌乃兄菩再|(zhì):廣醫(yī)四院是教學(xué)附屬公立醫(yī)院，而蘇州明基醫(yī)院卻是臺(tái)灣獨(dú)資醫(yī)院。

    前者的籌辦，政府出土地又出錢，建筑、設(shè)備等費(fèi)用主要由財(cái)政出資，該院一投入使用就進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷體系，同時(shí)在人才上也有保障；但后者，土地、建筑和設(shè)備都是明基集團(tuán)出錢，啟用后要有一定的服務(wù)年限才能申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)，人才招攬的問題也由自己解決。

    這正是現(xiàn)今中國醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)縮影。

    由于醫(yī)療服務(wù)天然的公共事業(yè)屬性，公立醫(yī)院保障基本醫(yī)療需求，私立醫(yī)院開展高端、專科治療，是國際上較為流行的差異化定位方式。但在國內(nèi)，由于出資方差異造成的資源傾斜，使得私立醫(yī)院定位混亂、公立醫(yī)院“通吃”的現(xiàn)象普遍存在。“目前，公立醫(yī)院依然占到90%以上。”中國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)告訴記者。

    不過，財(cái)政出資、事業(yè)單位的性質(zhì)也讓公立醫(yī)院背負(fù)了巨大的公益性“包袱”。通常公立醫(yī)院建成運(yùn)轉(zhuǎn)以后，財(cái)政的投入就只體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療器械采購和編制內(nèi)人員工資上，大量的非編人員和整個(gè)醫(yī)院日常運(yùn)行的費(fèi)用，公立醫(yī)院只能從15%的藥品加成中補(bǔ)足，這就是政府明文規(guī)定的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

    而私立醫(yī)院比公立醫(yī)院年輕得多，其歷史只有短短10來年。如上海最早的民營醫(yī)院——仁愛醫(yī)院于2001年9月11日注冊(cè)成立，但當(dāng)年就遭到勞動(dòng)監(jiān)察部門查處。當(dāng)時(shí)工商管理部門尚無營利性醫(yī)院分類，僅在民政局注冊(cè)的仁愛醫(yī)院招募員工，就成了非法用工。

    PWC亞太區(qū)健康醫(yī)療負(fù)責(zé)人PonaldLing指出，2000年醫(yī)院開始有營利性和非營利性的劃分，但直到2003年?duì)I利性醫(yī)院才進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期。

    “無論規(guī)模或者是高、精、尖項(xiàng)目，私立醫(yī)院肯定不如公立醫(yī)院，只能錯(cuò)位競爭。”上海遠(yuǎn)大醫(yī)療集團(tuán)總裁助理童穎這樣看待私立醫(yī)院的空間。

    此輪醫(yī)改，政府試圖推動(dòng)公立醫(yī)院改革、形成多元化辦醫(yī)格局。2010年12月3日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(〔2010〕國辦發(fā)58號(hào)文)，明確放開社會(huì)資本辦醫(yī)，非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院在政策上“一視同仁”。

經(jīng)營挑戰(zhàn)

    但要真正“一視同仁”仍需時(shí)日。

    對(duì)于提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院而言，醫(yī)保資質(zhì)是其能否形成穩(wěn)定客源和穩(wěn)定收入的關(guān)鍵，但醫(yī)保資質(zhì)的開放對(duì)公私醫(yī)院就沒有“一視同仁”。以上海為例，2011年1月1日前，醫(yī)療資源豐富的上海對(duì)民營眼科醫(yī)院的政策幾近嚴(yán)苛。

    “當(dāng)時(shí)政策規(guī)定，民營醫(yī)院運(yùn)營三年才能取得一個(gè)單病種的醫(yī)保。”普瑞眼科醫(yī)療投資集團(tuán)總經(jīng)理葉朝紅說，“上海消費(fèi)者連掛號(hào)都要考慮醫(yī)保，民營醫(yī)院進(jìn)入上海都要預(yù)虧好幾年。”愛爾眼科[22.48-2.13%股吧研報(bào)]在上海經(jīng)營六七年后才實(shí)現(xiàn)單年度盈利。

    稅收政策也是“公私有別”。莊一強(qiáng)告訴本報(bào)，公立醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)免征稅費(fèi)，而民營醫(yī)院則“照額全收”。在2009年之前，國內(nèi)營利性醫(yī)院要繳納5.5%的營業(yè)稅、33%的企業(yè)所得稅，平均稅負(fù)占其銷售額可高達(dá)8%~11%，“那時(shí)光營業(yè)稅就要上交好幾百萬，確實(shí)是很大的負(fù)擔(dān)。”童穎說，2009年國家取消征收私立醫(yī)院營業(yè)稅后，民營醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境才有所改善。

    不過，隨著醫(yī)改深化，公立醫(yī)院的日子也并不好過。拿一級(jí)醫(yī)院來說，率先實(shí)施藥品零差率加劇了其經(jīng)營困難。上海浦東新區(qū)衛(wèi)生評(píng)估中心主任孫國武最近的調(diào)研顯示，浦東新區(qū)20多家社區(qū)醫(yī)院全部虧損，最高的虧損額高達(dá)數(shù)百萬。

    而相對(duì)具有優(yōu)勢資源的二、三級(jí)醫(yī)院，早些年是基本醫(yī)療和高端醫(yī)療一起做，最近兩年國家逐漸完善基層醫(yī)療設(shè)施，從基本藥物制度實(shí)施到啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，這在客觀上也倒逼公立三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向高端醫(yī)療，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院與私立醫(yī)院在高端醫(yī)療領(lǐng)域再次狹路相逢。

    近幾年，三級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張速度明顯加快，政府成為了強(qiáng)力推手。拿上海第六人民醫(yī)院來說，其在臨港新城新建分院，4個(gè)多億的基建投資，由區(qū)政府分擔(dān)30%，市政府分擔(dān)70%；開發(fā)費(fèi)用1.5億，市政府承擔(dān)1個(gè)億，區(qū)政府承擔(dān)5000萬。

    科研項(xiàng)目、重大課題的經(jīng)費(fèi)也往往集中在三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療資源過度集中進(jìn)一步模糊了醫(yī)院定位。“事實(shí)上是三級(jí)醫(yī)院搶了一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院飯碗，公立醫(yī)院搶了私立醫(yī)院飯碗。”一位業(yè)內(nèi)人士這樣形容目前的情景。

    國務(wù)院醫(yī)改辦專家組成員之一、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩認(rèn)為，政府財(cái)政在醫(yī)療體系建設(shè)上應(yīng)該是個(gè)“兜底”的角色，完善城市郊區(qū)和基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施和人才培養(yǎng)，市場規(guī)模大、高回報(bào)率部分讓社會(huì)資本來參與，而不是鼓勵(lì)支持三級(jí)醫(yī)院爭相進(jìn)入高端醫(yī)療，這樣醫(yī)療費(fèi)用只會(huì)越來越高。

    如今，“看病貴、看病難”正屢受社會(huì)詬病，逐漸形成緊張的醫(yī)患關(guān)系；同時(shí)醫(yī)生待遇偏低，回扣紅包屢禁不絕，成為灰色利益重災(zāi)區(qū)；盡管“全民醫(yī)保”不斷開展，政府財(cái)政投入增加，但醫(yī)療資源過于集中、供需失衡的現(xiàn)象仍十分普遍。

    醫(yī)改藥方

    三年新醫(yī)改眼看就要收尾，而公立醫(yī)院改革卻“只聽樓梯響，不見人下來”；另一方面，私立醫(yī)院仍面臨公立醫(yī)院壟斷市場的現(xiàn)實(shí)。

    如何給失調(diào)的醫(yī)療服務(wù)體系開出藥方?目前，多位醫(yī)改專家在上海、廣州等地率先開出醫(yī)保支付方式改革的良藥。

新醫(yī)改的實(shí)質(zhì)是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，即醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三大領(lǐng)域的關(guān)系理順和改革。三年醫(yī)改，最具成效的是國家將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋到全國90%以上的人群，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)保統(tǒng)籌形成。

    馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)總院長何少鋒在去年11月下旬廣州舉辦的“第五屆醫(yī)院院長年會(huì)”上說，公立醫(yī)院應(yīng)該由“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償模式轉(zhuǎn)到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”、靠醫(yī)保基金補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑@樣民營醫(yī)院才能與公立醫(yī)院同臺(tái)競爭。

    “2008年，不管是公立還是私立醫(yī)院，醫(yī)保基金的付費(fèi)只占到收入來源的38%，而在2010年已經(jīng)超過50%，未來比例還會(huì)更高。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，當(dāng)所有醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的收入都主要來自醫(yī)保付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院合理的收入結(jié)構(gòu)應(yīng)該分為三部分:醫(yī)保支付、患者自付、政府補(bǔ)貼，這樣無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院都形成了穩(wěn)定的盈利模式。

    顧昕告訴記者，實(shí)際上在全球醫(yī)療保障體系相對(duì)比較健全的國家，醫(yī)院日常運(yùn)營的成本主要由醫(yī)保支付來補(bǔ)償，次要由患者自付來補(bǔ)償。

    由人力資源和社會(huì)保障部推動(dòng)的醫(yī)保付費(fèi)改革目前在上海、廣州等地業(yè)已小試牛刀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局每年根據(jù)每家醫(yī)院的服務(wù)量，一年給醫(yī)院固定的醫(yī)保基金總額。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春告訴本報(bào)，上海公立醫(yī)院現(xiàn)在每年從醫(yī)保基金中獲得的收入已經(jīng)占到總收入的50%。

    據(jù)高解春透露，今年起，上海市屬醫(yī)院的藥品采購將由醫(yī)保局主導(dǎo)，耗材的采購將由申康醫(yī)院發(fā)展中心主導(dǎo)。此舉亦意味著上海醫(yī)改繼在3年前徹底的“管辦分開”之后，再次大刀闊斧改革。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)這個(gè)醫(yī)療服務(wù)最大的買單者，終于將代表參保人走到前臺(tái)，與醫(yī)院建立一種談判和監(jiān)控機(jī)制。