在中國，醫院的經費來源，即所謂的補償機制主要有3種：財政撥款、醫療服務收入和藥品收入。改革開放以來，國家財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，一些大醫院只占到幾十分之一甚至百分之一，目前這個比例在全國平均不足10%。由于醫療服務定價明顯偏低，醫生的技術勞務價值沒有得到應有體現，使得醫院僅靠醫療服務收費根本不能彌補經營成本。因此，政策上允許醫院以15％的藥品進銷差價來彌補虧空，這就是通常所講的“以藥補醫”的補償機制。

    “以藥補醫”機制使醫院獲得了通過出售藥品獲得盈利的合法權力，使得藥品銷售與醫療機構、醫務人員的經濟利益直接相關。此口一開，醫院自然會充分利用這一政策謀取收入最大化。在這種情況下，國內的公立醫院雖名為非營利性醫院，但幾乎所有醫院都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構。近幾年在醫院的總收入中，藥費收入占60%左右，少數中小醫院高達70％至80％，藥品銷售成為醫院收入的主要來源。在藥品的使用上，基本上是哪種藥品給醫院帶來的凈收入多，醫院購進和銷售這種藥品的積極性也就越大。尤為惡劣的是，為了增加售藥收入，醫院、醫生誘導患者過度使用藥物，即所謂的開“大處方”，造成藥物濫用。比如，抗生素在醫院環節的差價率大都高于30%，近幾年醫院藥費收入排在前5位的都是抗生素，抗生素銷售收入占醫院藥費總收入的30%以上，抗生素濫用現象十分嚴重。據調查，我國每年有8萬人死于抗生素濫用。

    高價偏好決定品種生死

    政策明文規定醫院的購銷差價率不能超過15%。然而，這一本意是控制藥品零售價格的管制措施，實際的實施效果是扭曲了醫院的藥品購銷行為，使得醫療機構嚴重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物，最終顯著抬高了零售藥品的價格。這一結果并非中國獨有，發達國家的管制經驗早已表明，收益率管制會誘導被管制企業做大或夸大成本，因此會扭曲被管制企業的行為，嚴重抑制被管制企業提高效率降低成本的積極性。中國臺灣在1995年之前，也對醫療機構加價率進行行政管制，規定醫療機構購銷加價不能超過20%，結果也導致醫療機構嚴重偏好使用高價藥。

    藥品購銷加價率管制之所以導致醫院傾向于購銷高價藥品，原因并不難以理解：（1）由于藥品加價率存在上限約束，因此批發價越高的藥品，醫院的批零加價收益越大：批發價格10元的藥品，醫院的加價收益最多只有1.5元，而批發價格100元的藥品，醫藥的加價收益可以達到15元。（2）為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫療機構利用在藥品零售環節的買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發價，這樣一方面醫療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益；另一方面醫療機構可以通過藥廠返利，也就是折扣回扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規定，同時表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制。由此可見，正是加價率管制政策，導致了醫療行業藥品折扣行為的產生和泛濫。

    由此，我們不難理解為什么中國的藥品市場特別是由醫院控制的這部分市場，存在“藥品價格越高、醫院的藥品購銷量越大”這樣一種表面看來相當反常的現象。正是因為這一原因，導致目前施行的醫院用藥集中招標采購制度事與愿違。

在目前的招標制度下，規定同一品種藥物存在3個中標廠家，因此臨床用藥的選擇性很大，替代品很多。醫院普遍采取在中標的同類藥品中，優先選購價格高或折扣（回扣）大的藥品的做法，而低價中標藥品由于價格低、回扣少或沒有回扣，醫院拒絕進貨。這一現象在業內稱之為“死標”。這使得一些在降價后成本與零售價格接近的廉價藥品，如青霉素，基本上從醫生的處方中消失了。

    由于醫院控制了藥品零售的80%，從而主導了藥品市場，而且由于患者缺乏必要的醫藥專業知識，無法自主選擇藥品，只能在醫生的指導下用藥，因此，醫生對藥品的需求便替代了患者對藥品的需求。只要某種藥品不在醫生處方中出現或出現的機會很小，這種藥逐漸“退出”醫院市場也就在所難免了。因此，醫院的處方量決定著一個品種甚至一個廠家的生死,“死標”現象使得一些療效可靠的常用藥品因價低利薄被人為地逐出市場，不但醫院不愿意進貨，而且藥店也不愿銷售，往往使廠家不得不停產這種藥品。

    醫院的上述藥品購銷行為誘使制藥企業抬高藥品批發價格，一方面滿足醫療機構購買高價藥品的偏好，另一方面留出更大的利潤空間用于以高額回扣、折扣的方式向醫院返還收益。

    醫保支付缺陷推動“醫患合謀”

    實際上，上述對醫院藥品進銷差價率的管制方式是現行藥品定價方法，即所謂的順加作價法的一部分，這種“高進高出、低進低出”的定價政策，刺激了醫院和各個流通環節銷售高價藥的熱情。由于控制藥品銷售終端的醫療機構傾向于購銷高價藥，這使得由順加作價法帶來的各流通環節購銷高價藥品的激勵有了實現的可能。因此，國內藥品流通領域一個相當普遍的現象，是一些療效穩定、安全性高的低價藥品沒有人愿意銷售，從而迫使藥企停止生產。

    此外，國內公費醫療和城鎮職工醫保存在的機制缺陷也加劇了醫療機構的上述行為。醫療保險機構本應該作為醫療服務及藥品的團購方，利用自己擁有的市場力量和專業技能，實現對醫療機構的有效制約和規范，推動醫院合理服務和合理定價。但目前我國醫保機構顯然沒有做到這一點，不適當的醫療費用保險支付方式（主要采用按服務量付費的方式）不僅沒有起到控制醫療費用的作用，反而進一步強化了醫療機構及醫生過度服務、過度用藥且偏好銷售高價藥品的行為。這種付費方式客觀上還推動了“醫患合謀”，也就是說醫保患者愿意聽從醫生的建議，接受過度的醫療服務和消費高價藥品、排斥廉價藥品，由此使廉價藥進一步失去了市場。

    上述原因正是廉價藥品在國內市場上備受冷落的根本原因。由此也說明了，國內藥品市場上廉價藥品短缺，根源于國內醫療體制存在的制度弊端以及醫療保險體制的制度弊端，而不應該歸咎于醫藥生產和批發行業的某些不規范行為。和廉價藥品備受冷落一樣，醫藥工商企業的這些不規范行為恰恰是醫療體制弊端和醫保體制弊端的結果，而不是廉價藥品退出市場的原因。

    朱恒鵬（經濟學博士，中國社會科學院經濟研究所當代西方理論經濟研究室研究員）