觀點(diǎn)中國(guó)：請(qǐng)您具體談?wù)勥@幾個(gè)原因。

 

　　王虎峰：首先說說醫(yī)療體制改革滯后。過去確實(shí)是允許藥品加成的，但是也應(yīng)該看到，改革開放后包括醫(yī)療領(lǐng)域在內(nèi)的很多社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域改革是明顯滯后的，這些改革的滯后導(dǎo)致了很多的“不適應(yīng)”，包括一些管理體制、政策，以及管理手段和方法等等，都導(dǎo)致了現(xiàn)在“看病難、看病貴”的問題。

 

　　第二個(gè)是政策失調(diào)。我們已經(jīng)探索了幾輪“醫(yī)改”，但是總的來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革特別是公立醫(yī)院改革，涉及到方方面面，不僅是我們衛(wèi)生部門，還有例如財(cái)政、人事、價(jià)格部門，包括醫(yī)院高層管理干部問題，這顯然不光是衛(wèi)生部門就能解決的。如果沒有看到這個(gè)層面，僅僅強(qiáng)調(diào)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，方方面面的政策并沒有很好的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，恐怕深層問題并不能得到很好的解決，并不利于促進(jìn)我們公立醫(yī)院改革。

 

　　第三，公立醫(yī)院的管理是很粗放的。做一下橫向比較就會(huì)發(fā)現(xiàn)，到今天為止，公立醫(yī)院的管理效率、治療成本、各醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，人均勞動(dòng)生產(chǎn)率、工資收入等等，可以說沒有幾個(gè)人能夠講清楚。像這些問題毫無疑問都表明管理還是粗線條的，這些對(duì)看病問題的凸顯都有一些直接作用。

 

　　因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”對(duì)整個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、支出結(jié)構(gòu)，包括一些看病問題確實(shí)是有很大的影響。但這不是唯一的問題，我們應(yīng)該看到它有很多體制性和機(jī)制性原因，只有我們深刻認(rèn)識(shí)這種背后的原因，根據(jù)這些原因?qū)ふ覍?duì)策，才能夠很好地解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。

 

　　換句話說，藥品提成確實(shí)帶來一些問題，但是由于現(xiàn)在的社會(huì)環(huán)境同計(jì)劃體制相比，發(fā)生了完全的變化，如果簡(jiǎn)單地認(rèn)為僅僅依靠取消藥品加成就能把公立醫(yī)院完全治理好，恐怕也是不現(xiàn)實(shí)的。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：在去年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”首先要在于政府自身的改革，該怎么理解這個(gè)表態(tài)？

 

　　王虎峰：通過新一輪醫(yī)改，我們對(duì)“醫(yī)改”的范疇、對(duì)象、內(nèi)容有了很多的認(rèn)識(shí)，醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)的表態(tài)，說明我們?cè)谡J(rèn)識(shí)上已經(jīng)有了很大進(jìn)步，講“醫(yī)改”的時(shí)候不光是改醫(yī)院、改醫(yī)生，政府也應(yīng)是“醫(yī)改”的重要責(zé)任主體之一，如果我們僅僅是改下面、改地方、改醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府自身不改革，醫(yī)改很難真正到位。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：作為學(xué)者，您對(duì)公立醫(yī)院改革的思路是怎樣的？

 

　　王虎峰：從一個(gè)學(xué)者的角度，通過分析研究，我對(duì)公立醫(yī)院改革提出一個(gè)基本的思路，叫做分層協(xié)同治理。所謂的分層協(xié)同治理，就是針對(duì)過去有的地方重點(diǎn)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的地方重點(diǎn)改革“管辦分開”，但是效果都不是特別明顯，實(shí)際上公立醫(yī)院改革按照層次來說應(yīng)該是三個(gè)層次。

 

　　第一個(gè)層面是政府層面，包括地方各級(jí)政府。這個(gè)層面不僅包括衛(wèi)生部門，也包括相關(guān)部門；第二個(gè)層面就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立法人治理結(jié)構(gòu)。怎么樣把國(guó)有資產(chǎn)的管理決策權(quán)同整個(gè)運(yùn)營(yíng)決策權(quán)、執(zhí)行，還有監(jiān)督相結(jié)合，讓他們各得其所，能夠發(fā)揮各自積極性；第三個(gè)層面是我們以往重視不夠但也很重要的，那就是科室和醫(yī)生層面。作為公立醫(yī)院，以往通常管到院長(zhǎng)就算管到位了，現(xiàn)在看來，很多的學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、對(duì)患者的服務(wù)，這些是直接由醫(yī)生和科室來提供的。換句話說，不是說管到醫(yī)院就是管到底了，在科室、醫(yī)生層面還有很多問題。所以，現(xiàn)在來看應(yīng)該是把公立醫(yī)院改革的思路分為三層：政府層面、醫(yī)院層面、科室層面。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：分清層次，然后該如何協(xié)同治理？

 

　　王虎峰：把這三層分清楚，目的是在協(xié)同治理。比方說，為了提高服務(wù)質(zhì)量，加快病床周轉(zhuǎn)，改善醫(yī)患關(guān)系，或者提高績(jī)效，不管是哪一個(gè)主題，都得要三個(gè)層面形成一個(gè)協(xié)同互動(dòng)。換句話說，上面發(fā)了文件，然后醫(yī)院要?jiǎng)悠饋恚剖裔t(yī)生都要?jiǎng)悠饋恚⑶疫@三個(gè)層面各自從上面大政方針，到政策，到具體管理細(xì)則，到下面具體行為，都要協(xié)調(diào)一致，只有這樣工作才能落到實(shí)處，公立醫(yī)院改革才能推下去。如果任何一個(gè)層面脫節(jié)，或者是滯后、梗阻，再好的政策也很難讓患者和老百姓體會(huì)到。這就是為什么我們出了很多很多的文件，中間有很多很多惠民政策，我們老百姓卻感受并不那么深切的原因。因?yàn)槲覀兩现邢氯龑樱芏嗟胤經(jīng)]有很好協(xié)同起來，所以認(rèn)識(shí)到政府自身的責(zé)任，對(duì)我們的改革任務(wù)來說就是一個(gè)進(jìn)步，接下來就要分層協(xié)同治理。

 

 

　　王虎峰：未來公立醫(yī)院改革應(yīng)該走一個(gè)精細(xì)化的改革之路。改革、發(fā)展和管理很好的統(tǒng)一起來、協(xié)調(diào)起來，同時(shí)要做得很精細(xì)，不能簡(jiǎn)單只提目標(biāo)和原則，而無法落實(shí)。所以要更加精細(xì)，設(shè)計(jì)更加精細(xì)，組織更加精細(xì)，實(shí)施更加精細(xì)，只有這樣才能更好地推進(jìn)公立醫(yī)院的改革。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：關(guān)于公立醫(yī)院改革，除了剝離藥品收入帶來的利潤(rùn)以外，主要就剩兩部分：服務(wù)收費(fèi)和政府的財(cái)政補(bǔ)貼。如果祛除了藥品利潤(rùn)而提高服務(wù)收費(fèi)，會(huì)被接受嗎？會(huì)產(chǎn)生什么問題嗎？

 

　　王虎峰：剝離藥品收入，主要是用服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助來解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入問題，應(yīng)該說這是很好的目標(biāo)和理想，但是這個(gè)目標(biāo)理想在彼岸。如何從此岸到彼岸，我更關(guān)心的是怎么去達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，怎么解決“過河”的問題。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：也就是說，現(xiàn)在的問題并不是擔(dān)心提高服務(wù)收費(fèi)能否被接受，而在于，是不是剝離了藥品收入，其他收入就肯定能增長(zhǎng)？

 

　　王虎峰：靠藥品收入與增加其它收入之間，二者應(yīng)該是此消彼漲的關(guān)系，但是它實(shí)現(xiàn)的前提是要通過一個(gè)可控制、可監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)換機(jī)制，不是想象的那樣，提高了服務(wù)收費(fèi)或者財(cái)政補(bǔ)得多一點(diǎn)，藥品收入自然就少了，這不是一個(gè)自然而然的關(guān)系，而是需要治理的辦法，比如運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)測(cè)手段，能確保它此消彼漲。然而，現(xiàn)在對(duì)于這一塊，對(duì)真正具有可操作性的辦法，我認(rèn)為重視不夠，而且這種實(shí)際操作的東西還是過于粗線條。可能出現(xiàn)這樣的情況：醫(yī)院方面說有關(guān)部門的補(bǔ)貼補(bǔ)得不夠，有關(guān)部門就會(huì)說，我要補(bǔ)的話，肯定要看你的收入支出賬本，醫(yī)院要核算很精細(xì)，否則的話我補(bǔ)到什么時(shí)候算補(bǔ)到位？還有一個(gè)情況是，有的醫(yī)院擔(dān)心，一旦主動(dòng)將藥品收入將下來，服務(wù)價(jià)格調(diào)整落實(shí)不了，財(cái)政補(bǔ)助到不了位，醫(yī)院不就辦不下去了嗎？如何解決？

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：那么該如何讓“實(shí)際操作的東西”的東西更加細(xì)化？

 

　　王虎峰：我認(rèn)為，公立醫(yī)院首先是公字當(dāng)先，所有的公立組織還有非營(yíng)利組織的賬目都應(yīng)該很公開透明，并且約定我們醫(yī)療部門還有財(cái)稅等相關(guān)部門的責(zé)任義務(wù)，做到可銜接。否則我們也擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入真的降下去了，補(bǔ)助上不來，其自身的發(fā)展，包括人員、人才流失都可能出現(xiàn)。

 

　　但是如果只是講到這些目標(biāo)原則或者比較好的理想，而沒有很好的具體措施，也不能把這個(gè)事能夠做實(shí)、做透。不管是財(cái)政補(bǔ)貼也好，還是調(diào)整服務(wù)收費(fèi)也好，總得有一個(gè)“準(zhǔn)星”，總得要有一個(gè)度，總要一步步往前走。如何讓各方都有信心，怎么解決“過河”的問題，我覺得還是要靠一個(gè)保障的辦法，一種合適的制度能夠把它連接起來。

 

　　如果我們要解決這個(gè)問題，就需要有一個(gè)可操作的、可監(jiān)測(cè)的辦法實(shí)現(xiàn)“藥退補(bǔ)進(jìn)”，即其它的補(bǔ)貼跟進(jìn)的具體方案，所以我覺得應(yīng)該注重研究這方面的實(shí)際操作的東西，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從這個(gè)方向去努力。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：在公立醫(yī)院改革中，民營(yíng)醫(yī)院該怎么爭(zhēng)取到自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)？

 

　　王虎峰：“民營(yíng)醫(yī)院”是我們很多人喜歡用的一種稱謂，實(shí)際上從學(xué)術(shù)上更傾向于用“非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)”或者“營(yíng)利和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的概念，這個(gè)稱謂也涉及一個(gè)規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的、國(guó)際通用的問題。民營(yíng)醫(yī)院也是有分類的，也有營(yíng)利的和非營(yíng)利的，不管它是營(yíng)利的還是非營(yíng)利的，我們認(rèn)為它是依法設(shè)立的就應(yīng)該鼓勵(lì)發(fā)展。

 

　　從總的醫(yī)療資源來講，我們還是一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)，需要社會(huì)有更高的投入，另外現(xiàn)在社會(huì)需求也是多元的、分層的，而社會(huì)資本進(jìn)入應(yīng)該說為填補(bǔ)政府投入不足，提供多層次服務(wù)是有好處的，這是毫無疑問的。現(xiàn)在問題是，我們不要把公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院看作是兩回事。從整體來看，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院都是我們醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，在制訂政策的時(shí)候，我們應(yīng)該是站在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之上去研究，所以我一直主張，公立醫(yī)院要改革，民營(yíng)醫(yī)院也要改革。

 

　　觀點(diǎn)中國(guó)：說說您的原因。

 

　　王虎峰：舉個(gè)例子，現(xiàn)在不管是公立醫(yī)院，還是民營(yíng)醫(yī)院，所謂醫(yī)院管理往往是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的，醫(yī)院內(nèi)的事情做了很多，但是醫(yī)院和醫(yī)院之間，同樣是公立醫(yī)院，在一個(gè)地區(qū)、一個(gè)區(qū)域相互之間的銜接、轉(zhuǎn)診等等，實(shí)際上是不太順暢的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作更是沒有建立，現(xiàn)在二者完全是兩回事，這樣會(huì)影響我們建立一個(gè)完整的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)體系，不利于我們整個(gè)醫(yī)療資源的有效配置和利用。所以我認(rèn)為，應(yīng)該是把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為很重要的組成部分，未來在管理政策上，特別是監(jiān)管方面，還有很多包括科研項(xiàng)目、人才流動(dòng)、方便患者順暢地雙向轉(zhuǎn)診等，也應(yīng)該把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮在其中，構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)的、協(xié)調(diào)的、完整的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)患者來說是一個(gè)很大的方便。

 

 

　　王虎峰：所謂“免費(fèi)醫(yī)療”其實(shí)是個(gè)俗稱，它的誘惑力是很大的。實(shí)際上這種俗稱在一定程度上是歪曲了國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)模式，在一定情況下掩蓋了這種醫(yī)療模式的實(shí)質(zhì)，在一定程度上是誤導(dǎo)了國(guó)人對(duì)它的理解，從學(xué)術(shù)上就沒有所謂的“免費(fèi)醫(yī)療”的說法，這從概念上是不清楚的。

 

　　我們現(xiàn)在經(jīng)常講的所謂的“免費(fèi)醫(yī)療”，其實(shí)說的是英國(guó)的模式，我可以負(fù)責(zé)任地說，英國(guó)的模式真正的核心不是免費(fèi)，而是有管理的醫(yī)療，是以全科醫(yī)生為守門人制度的醫(yī)療，是一個(gè)真正的總量控制、人人平等、嚴(yán)格程序、等候排隊(duì)時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)的醫(yī)療模式。很多人只講免費(fèi)，不講這些限定條件，這其實(shí)就是一種誤導(dǎo)。

 

 

　　王虎峰：第一，英國(guó)實(shí)行的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)，首先是由完善健全的全科醫(yī)生體系作為支撐。在北京參加醫(yī)保的居民隨時(shí)可以推門而入到三甲醫(yī)院看病，這種情況真讓英國(guó)居民知道了，他們會(huì)大跌眼鏡的，在他們看來這是不可想象的，因?yàn)樗械娜丝床”仨毷紫日易罨鶎拥娜漆t(yī)生。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)看有沒有必要吃藥，有沒有必要繼續(xù)就診，如果真的需要到專科醫(yī)院找專家的話，他負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)診。目前中國(guó)顯然沒有這個(gè)條件，沒有這么多全科醫(yī)生能夠?yàn)槔习傩仗峁┻@種初期診療服務(wù)。

 

　　第二，假設(shè)如果現(xiàn)在讓一部分居民，從今天開始，看病必須先到社區(qū)找到醫(yī)生批準(zhǔn)，很多居民能不能接受，能不能習(xí)慣，現(xiàn)實(shí)不現(xiàn)實(shí)，這個(gè)問題我覺得可以討論。

 

　　第三，英國(guó)的醫(yī)療模式有嚴(yán)格的程序控制，還有排隊(duì)的制度。前幾年平均等候時(shí)間超過了幾個(gè)月，甚至一年，在我們看來是不可想象的。如果我們的患者預(yù)約看病等幾個(gè)月，我相信患者是不能接受的，但是在國(guó)外這是現(xiàn)實(shí)。后來英國(guó)也是采取了一些辦法，比如增加了投入的比例和預(yù)算等等，現(xiàn)在平均等候時(shí)間控制在了八周以內(nèi)。什么概念呢？如果你有急診當(dāng)然可以直接去醫(yī)院，但是如果是去醫(yī)院檢查或者擇期手術(shù)的話肯定得等幾周，這是再正常不過的事情了。但是我覺得，這樣的所謂的免費(fèi)模式，恐怕我們也很難承受，很難接受。

 

　　第四，我們很難想象，在英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療的情況下，仍然有大概12%的人是購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的，商業(yè)健康保險(xiǎn)占整個(gè)衛(wèi)生支出的份額約為我國(guó)的8倍。購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，也就是那些不想等候、想得到更好醫(yī)療照顧的人是要自掏腰包看病的。恐怕在國(guó)內(nèi)，有權(quán)人、有錢人自己掏腰包也是接受不了的。現(xiàn)在有人講動(dòng)聽的“免費(fèi)醫(yī)療的故事”，沒有把人家的制度特征說清楚，誤導(dǎo)了很多人。

 

　　但是還要客觀講，模式之間不能簡(jiǎn)單分高下，不管什么模式，只有合適的、適宜的才是最好的，我們不能說某種模式就是錯(cuò)的，也不能說這個(gè)模式好得不得了。目前，即使是我們?cè)僭黾右槐兜耐度耄词刮覀儾蛔銎渌魏问拢唤鉀Q醫(yī)療這一個(gè)問題，現(xiàn)有的基礎(chǔ)照樣做不到免費(fèi)醫(yī)療所要求的管理水平。

 

 

　　王虎峰：如果實(shí)行所有的看病就醫(yī)都從基層開始這種規(guī)范，人人排隊(duì)等候這種游戲規(guī)則，如果找人托關(guān)系就可以變通和加塞，那么這種所謂的“免費(fèi)醫(yī)療”導(dǎo)致的將是嚴(yán)重的腐敗，這是一個(gè)社會(huì)災(zāi)難。還有，如果我們各地的醫(yī)院的設(shè)施、醫(yī)生的水平等相差懸殊的話，一樣會(huì)造就另外一種不平等。

 

　　所以，如果做英國(guó)的那種醫(yī)療模式，前提是醫(yī)療資源和技術(shù)均等化，看不到人家這一點(diǎn)，只看到“免費(fèi)”這一項(xiàng)，實(shí)際上即使免費(fèi)也是掩蓋了極端的不平等的。

 

　　另外，我們光看人家的模式，沒有看到其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的待遇安排、績(jī)效考核、運(yùn)行效率，等于只看到了皮毛。現(xiàn)在我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)是有一定的經(jīng)濟(jì)刺激的，客觀地說，一些醫(yī)生既有壓力也有動(dòng)力。但是如果說全部免費(fèi)了，醫(yī)生的錢我全包了，還能不能有這么多的醫(yī)生加班工作，這就變成了一個(gè)疑問。換句話說，我們對(duì)醫(yī)生的績(jī)效管理，我們的薪酬設(shè)計(jì)還沒有到那個(gè)程度，我們的管理還是粗線條的，搞那種大鍋飯，完全免費(fèi)的辦法，我覺得跟我們的現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。從個(gè)人講，我也希望享受免費(fèi)的、高級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，但是理性告訴我，學(xué)者良知告訴我，在中國(guó)現(xiàn)在是沒有這個(gè)條件的，我期待這一天早一點(diǎn)到來，但是現(xiàn)在確實(shí)行不通。