無獨有偶，從2010年8月開始，新疆阿克蘇地區(qū)勞動和社會保障局便開始嘗試就特慢病門診用藥價格讓利的問題與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開談判，經(jīng)過一年多努力，截至去年11月，該地區(qū)已有3711名參加特慢病醫(yī)保的患者受惠于此項措施，與談判前相比，患者節(jié)省購藥開支總計18.27萬元。新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳近日表示，將推廣阿克蘇地區(qū)特殊慢性病談判機(jī)制。山東煙臺市近日也表示將積極探索改革醫(yī)保付費方式，逐步實行尿毒癥血液透析等特殊疾病單病種談判定價，長春、成都等地也在積極探索醫(yī)保價格談判機(jī)制。

 

　　目前我國醫(yī)保體系已覆蓋13億人，全民醫(yī)保體系初步形成。記者了解到，在醫(yī)療保險領(lǐng)域，引入、構(gòu)建談判機(jī)制來解決醫(yī)療保險中的價格形成、權(quán)責(zé)關(guān)系、利益協(xié)調(diào)等問題，已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理層的一種共識。

 

 

　　近年來我國政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高，重大疾病醫(yī)療保障病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2010年每人每年120元提高到今年的240元，到2015年要達(dá)到360元以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上。保障面的擴(kuò)大和報銷比例的提高，必然加大醫(yī)保支付的壓力。一方面，全民醫(yī)療保險制度的實施，為引入醫(yī)療保險談判機(jī)制奠定了“資本”基礎(chǔ)；另一方面，如何把有限的醫(yī)保資金用好，不僅是醫(yī)保部門關(guān)心的問題。由此，建立醫(yī)保談判機(jī)制顯得愈發(fā)迫切。

　　對于患者、企業(yè)和醫(yī)保經(jīng)辦部門及醫(yī)院而言，建立醫(yī)保談判機(jī)制都有著積極的意義——制藥企業(yè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院開展談判，形成制藥企業(yè)讓利、醫(yī)保部門承擔(dān)部分費用、醫(yī)院保證使用的新藥支付模式，患者可以明顯地減輕費用壓力，企業(yè)也擁有了新的市場，醫(yī)院則可以大膽嘗試新技術(shù)和新藥品以提升自身在醫(yī)療市場中的競爭力，而對于醫(yī)保部門而言，則可以提高醫(yī)保用藥水平，讓醫(yī)保基金更多地為百姓健康服務(wù)，一舉數(shù)得。

 

　　中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍的分析顯得更為深入淺出。他認(rèn)為，醫(yī)藥價格一直是比較受關(guān)注的問題。所謂醫(yī)藥價格，包括醫(yī)院各種診療服務(wù)收費價格、醫(yī)生勞務(wù)價格以及醫(yī)藥企業(yè)的藥品價格。醫(yī)療市場確實有一定的特殊性，但是這種特殊性并不是由技術(shù)信息的不對稱造成的，而是因為病人在生理和心理等方面不具備與醫(yī)生公平地進(jìn)行討價還價的能力，大多數(shù)情況是醫(yī)生決定了病人需要做什么檢查，用什么藥。醫(yī)療市場的這種特殊性只存在于醫(yī)生與單個病人的交換關(guān)系上。在熊先軍看來，在醫(yī)療費用絕大部分由醫(yī)療保險支付，醫(yī)療保險可作為購買方和病人的代言人與供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價還價時，就不存在這種特殊性。“遺憾的是，在目前的政府定價機(jī)制下，醫(yī)療保險實際上作為市場主體來與供方進(jìn)行價格談判的權(quán)力有限。”熊先軍說。

 

　　人力資源和社會保障部社保研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡認(rèn)為，目前醫(yī)保改革工作重心已發(fā)生轉(zhuǎn)移，更加強(qiáng)化了管理服務(wù)和購買者的功能。醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演著雙重角色，即醫(yī)保改革政策的制定者和執(zhí)行者（履行和承擔(dān)政府賦予和委托的行政管理者角色）以及醫(yī)療服務(wù)的購買者（履行廣大參保人的代理人角色）。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，其工作重心將由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向強(qiáng)化管理服務(wù)，發(fā)揮集團(tuán)購買者的積極作用，為參保患者向醫(yī)療服務(wù)提供方爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，建立醫(yī)保談判機(jī)制并使之發(fā)揮作用已是大勢所趨。

 

 

　　在我國，醫(yī)療保險談判還是個新生事物，誰來談、談什么、怎么談呢？在王宗凡的腦海里，已經(jīng)初步搭建了一個基本框架。

 

　　就談判主體而言，醫(yī)療保險談判是關(guān)于服務(wù)購買的談判，因此談判涉及醫(yī)療保險方（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品/醫(yī)用材料供應(yīng)商）兩個主要的談判主體。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體醫(yī)療服務(wù)購買的談判；另一方面，還要與藥品/醫(yī)用材料供應(yīng)商直接談判藥品/醫(yī)用材料的價格。“醫(yī)療保險談判是醫(yī)療服務(wù)管理方式的重大變革，因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要弱化管理者的角色，主要以服務(wù)購買者的角色參與談判，用平等協(xié)商來替代過去命令式、強(qiáng)制的行政管理。作為談判的另一方，同樣需要通過積極、正面的協(xié)商談判來充分表達(dá)自身的利益訴求，而不是通過私下的消極對抗或借用外部的行政資源來對付醫(yī)療保險方的制約。”王宗凡表示，盡管談判是在服務(wù)購買雙方之間開展，但政府相關(guān)行政部門（如社會保障部門、發(fā)改委、衛(wèi)生部門）也會在談判中發(fā)揮一定的甚至是重要的作用。

 

　　談判內(nèi)容無疑是整個談判的重中之重。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的主要內(nèi)容是費用支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)購買是整體購買，費用支付應(yīng)該是整體支付。因此，醫(yī)療保險談判首先必須談出預(yù)付制付費方式，至少需要通過談判確定采用總額預(yù)算下的按項目付費（住院）和按人頭付費（門診）。然后再談判確定具體的支付標(biāo)準(zhǔn)。隨著談判的持續(xù)開展，付費方式也需要通過談判來不斷完善，比如住院付費方式從總額預(yù)算下的按項目付費發(fā)展到總額預(yù)算下部分病種按病種付費、其他住院按項目付費，最終發(fā)展到實行DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）；門診付費方式也要通過談判不斷完善按人頭付費（從單一標(biāo)準(zhǔn)的人頭費到根據(jù)年齡、慢性病確定不同權(quán)重的人頭費標(biāo)準(zhǔn)）。當(dāng)然，談判的內(nèi)容還應(yīng)包括服務(wù)質(zhì)量。

 

　　談判雙方主要圍繞醫(yī)療保險藥品/醫(yī)用材料的支付價格進(jìn)行談判，因此談判的方式一般是：一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企就目錄內(nèi)藥品支付價格的談判（或通過價格談判后納入目錄），之后在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費時按照談判價格支付費用；二、直接的藥品團(tuán)購價格優(yōu)惠談判，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品零售商談判藥品價格優(yōu)惠，由零售商按優(yōu)惠價格直接向患者供藥、由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)埋單。“除此之外，明確談判規(guī)則和程序、注重談判結(jié)果的應(yīng)用以及對談判的爭議處理都需要重視。”王宗凡補(bǔ)充道。

 

　　王宗凡的設(shè)想或許是建立在公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)為談判主體的基礎(chǔ)上，而未來公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)顯然并不是這一舞臺上唯一的主角。日前國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃指出，積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費機(jī)制。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

 

　　“完全公立保險的安排，是所有者缺位、被委托人來監(jiān)督醫(yī)保基金的使用，存在效率低下、委托鏈條長的問題，且每個環(huán)節(jié)都有偷懶、尋租的可能，由于相應(yīng)人才的短缺和緊張，公立保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判能力有限。”早在兩三年前，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾就指出，“商業(yè)保險，特別是私立商業(yè)保險介入后，盈利動力會促使其監(jiān)督醫(yī)院，提高保險資金的使用效率。

 

　　中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉認(rèn)為，目前我國公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)比較弱，商業(yè)保險的加入是競爭也是推動。多元化醫(yī)保格局形成之后，保險機(jī)構(gòu)之間的競爭必將促進(jìn)醫(yī)保談判機(jī)制的建立和完善