生意社5月12日訊　 　　 　　手術刀的困境 　　去，把那塊肝拿來。這是吳一龍對醫生這個行當最初的印象。當時，他剛從醫學院畢業，主任經常讓這個新人去研究病人的死因。經常是大半夜一個人去取樣，當時會覺得有點恐怖，不過，增長了許多知識。坐在窗邊一個有陽光的座位上，吳一龍回憶起自己年輕時候。 　　1972年的中學畢業生，下過鄉，參加的是1978年的高考，進了醫科大學。那是個思維很活躍的年代，醫學院的同學也會創辦刊物，討論：為什么要行醫，應該如何行醫？吳一龍是其中的活躍分子。 　　畢業時，他的成績位居年級前十，可以隨便挑選醫院，他選了中山醫科大學的腫瘤醫院，當癌癥醫生。 　　腫瘤醫院不是個容易讓人產生成就感的地方。哥倫比亞大學的癌癥腫瘤學家穆吉克博士在他的書中曾提到：對于每一個新進入癌癥病區的醫生，這里會趕走他過去所有讓人身心俱疲的記憶，因為跟這里的現實相比，過去記憶都變成了幼兒園里的小兒科游戲。剛進入腫瘤醫院時，整天見到死人，又沒有好方法，但這種氣氛對他的銳氣損傷卻不大，最終，在所有癌癥中，他選了兇險至極的肺癌作為自己的主攻方向，因為肺癌最具挑戰性，那是種重要的疾病，尤其對于中國。 　　在癌癥中，肺癌的發病率和死亡人數幾乎都名列前茅。在美國，肺癌的死亡人數已經超過了其他常見惡性腫瘤死亡的總和。而根據2006年的一份數據，在北京，每4個死于癌癥的患者中，就有一名是肺癌。前些日子網上那封癌癥晚期患者家屬給俞正聲書記的公開信中的癌癥病人，患的就是左肺上葉腺癌。 　　對中國將來的肺癌發病率，2008年，哈佛大學公共衛生學院在《柳葉刀》雜志上發表的一份評估報告說：考慮到這個國家一半以上的男性吸煙的現實，以及市內煤炭燃燒的情況，從2003年到2033年的30年間，中國因慢性梗阻性肺病和肺癌死亡的人數可能會有8300百萬，其中，因肺癌致死人數為1800百萬。而這個結果并沒有考慮到如今正在變成熱門話題的城市大氣污染數據。 　　最初，面對肺癌，吳一龍的主要武器是手術，開始是不相信內科這也是人類面對肺癌時的第一個方法，從只切除腫瘤病灶到肺葉乃至全肺全部切除的標準切除。1959年，還有人提出過更徹底、干凈的擴大性切除，把全肺和肺周邊的靜脈、動脈，所有肺癌局部侵犯結構一并切除。 　　后來他發現，應對癌癥，手術刀遠遠不夠，即使一把刀出神入化，像小李飛刀一樣也無法控制病程的進展，他開始求助于其他方法，比如，藥物。 　　然而，對癌癥而言，在1990年代之前，除傳統的手術、放療、化療之外，有效的藥物十分罕見，即使對上述三板斧，我們的了解也還遠遠不夠。吳回憶起那時對他觸動最大的一篇論文，那篇文章沒有做什么試驗，只是統計分析了所有能找到的數據，但最后的結論還是令人大吃一驚：對一個偏早期的癌癥病人，做完手術之后，再進行放療事實上使死亡率提高了。 　　這個完全顛覆性的結論吸引了他。他拿文章去請教國內活躍在癌癥治療領域的統計學專家，卻發現沒一個人能看懂。本來為了讓手術更有保障而追加的放療，事實上卻削弱了手術的作用，這結果又確確實實令人震驚，我們原來習以為常的方法，不一定是對的。 　　新藥 　　那么，什么方法是對的？2003年遇到的一個病人讓吳一龍看到了一點點曙光。 　　那個59歲的病人L，男性，肺癌晚期，腫瘤已經開始了腦轉移，權威文獻上說，L大約還可以再活3-4個月。 　　病人讓醫生推薦些更好的方法，醫生告訴他，辦法還有一個，但效果如何，卻仍是未知。那是一種新藥，在美國只通過了二期臨床試驗，換句話講，只能證明此藥無害，尚不足以證明它有效。就像站在一個魔術舞臺上，L的面前有3扇門：服用新藥，若奇跡發生，他可獲得超過半年的生命，若奇跡不發生，連原有的半年都輸掉；維持現狀，他最多可以活半年，帶著倒計時的滴答，不再有期待；再則，他可以去找那些號稱包治百病的老中醫，讓自己去撞大運 　　L選擇了試服新藥。簽署了幾張藥廠寄來的文件，他獲得了免費供藥，又經過一些波折，藥物通過海關寄到他手上。 　　兩年后，L死于一種突發的腦血管疾病，并非癌癥。 　　新藥叫易瑞沙，那是最近很時髦的靶點藥物中的一種。易瑞沙所針對的是一種表皮生長因子受體（EGFR）這個受體的基因位于人類7號染色體的短臂上，當這個基因發生突變，正常細胞就會變成癌細胞。易瑞沙的主要功能就是，鉆入細胞內部，阻止發生突變的EGFR基因，讓癌細胞不再復制。 　　這是個不錯的點子，不過，這種藥在歐美臨床試驗上的表現卻沒有在L身上的表現好。就在L去世后，2005年，易瑞沙被FDA判定為有效率比安慰劑好不了多少，只允許用于服藥有效的癌癥患者，不推薦用于新患者。 　　吳一龍覺得這個結果太草率。他和來自亞洲各地的同行們發現，易瑞沙在東亞人群中的效果要遠好于歐美人群。 　　2006年開始，吳一龍和香港的莫樹錦以及來自日本、泰國等地的幾位醫生牽頭的易瑞沙泛亞洲研究計劃開始了。他們找了1217位不吸煙的肺腺癌晚期病人，分成兩組，一組服用易瑞沙，另一組進行傳統化療。一年后，服用易瑞沙組的存活率有24.9%，而進行化療的對照組，存活率只有6.7%。參與過這個試驗的楊衿記醫生告訴記者，服用易瑞沙組患者中，癌細胞被完全控制，幾乎不再增殖的疾病無進展期大約9個半月，而這類肺癌晚期患者過去的存活時間大約只有半年。 　　2009年，臨床試驗的結果發表在了《新英格蘭醫學雜志》上，其中，還解釋了這個現象出現的原因西方人中大約10%左右的肺癌患者的EGFR發生了突變，而在亞洲患者中，突變的出現幾率達到了30%，在非吸煙的女性患者中，這個幾率可能達到70%。對這些發生突變的病人，易瑞沙很有效。 　　那是第一次，由中國作者主導的醫學臨床試驗的結果發表在頂尖的醫學雜志上。不過，那項發現最大的意義，正如《醫學發現》中的評價：這是對非小細胞肺癌展開個性化治療的一小步，它意味著我們可以尋找一種新的范式來控制這種癌癥的發展。 　　個性化治療 　　臨床試驗結果公開后，美國臨床腫瘤協會主席授理查德斯戈爾斯基在當年全美臨床腫瘤學會年會上宣布：我們現在必須考慮，非小細胞肺癌至少有兩種類型：EGFR突變和EGFR野生型。 　　目前，先進行基因篩檢、然后視情況施治的方法被寫進了國際行非小細胞肺癌的診療指南中，因為，易瑞沙這類靶點藥物，目前只對EGFR突變型的患者有效，對那些沒有發生突變的患者，服用靶點藥物，反倒容易耽誤了病情，結果更糟糕。 　　在吳一龍所在的廣東省人民醫院腫瘤中心，有半層樓是專門的分子生物學實驗室，那里是全國最早進行EGFR的基因檢測的實驗室之一，5-6個檢測人員每月需要處理一百多例送檢的樣本。因為癌癥造成的突變不是固定的點突變，所以只用探針檢測還不夠，我們需要把相關基因全部測出來，然后進行分析，看有沒有發生突變。實驗室主任張緒超介紹。把EGFR全部測出的另一個目的是可以預測病人是否容易出現耐藥性，一般來講，服用易瑞沙的病人腫瘤無進展的情況可維持9個半月，之后，就需再配合其他一些措施或者藥物來控制病情。 　　檢測一份樣本，花費在兩千元左右。目前，廣東省醫保已把易瑞沙列入附加條件的用藥名單發生了EGFR基因突變的肺癌病人服用易瑞沙，醫保每月可以負擔藥費中的一萬五千元，病人自己只要出一千多元就夠了。根據一些說法，這也是醫保的一種嘗試，因為，讓病人和療法更精確匹配的個性化醫療方式，是防止浪費公共資源的最佳方法。 　　然而，對肺癌來說，易瑞沙顯然不是這場戰役的結束。目前來看，靶點藥物所針對的僅僅是肺癌中的一類不太兇險的非小細胞肺癌患者中基因發生突變的那一部分。而在剛結束的第九屆中國肺癌高峰論壇上，醫生們討論到了惡性程度最高、生長最快、5年生存率只有1%的小細胞肺癌。大約有20%的肺癌病人屬于小細胞肺癌，而這種肺癌在臨床腫瘤學中的研究目前仍是一潭死水。 　　那么，如何防止肺癌？ 　　吳一龍說：要保護肺部，少去、不去空氣污染重、煙霧繚繞的地方。另外，很重要的一點是，不要吸煙。 　　這是一個堅決的戒煙者。對吸煙的害處，他隨口說出一項最新的研究發現，每吸10根煙，會引起體內一個基因的突變，然后，如果是吸煙者，我不會讓他成為我團隊的一員。