我國三大基本醫療保險分工合作，覆蓋不同人群：城鎮職工基本醫療保險主要為城鎮職工提供基本醫療保障，城鎮居民基本醫療保險覆蓋城鎮居民，新型農村合作醫療主要服務于農村居民。衛生部、人社部年度統計公報顯示，截至2011年底，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險這三項基本醫療保險參保人數達到13.05億，覆蓋面達到96.88%，三大險種覆蓋城鄉居民，基本實現了全覆蓋目標。但由于制度分設、管理分割、資源分散、互不連通等原因，我國出現了嚴重的“重復參保”現象。   　　現狀分析   　　全國政協社會和法制委員會副主任、中國醫療保險研究會會長王東進在今年的“社會保障30人論壇年會”上表示，“全國政協在全國范圍進行調研發現，現在各地方的重復參保率一般在10%以上，有的省份在30%以上，有些城市更是超過了40%”。   　　人力資源與社會保障部2010年披露的數據表明，在我國，重復參?，F象普遍存在，全國范圍內約有1億城鄉居民重復參保，不但浪費國家財政資源，而且增加了各級財政的不合理負擔。按照新農合2012年財政每人補貼240元標準計算，如果1億居民重復參保，那么僅僅是重復參保的財政補貼資金保守估計就超過240億元。截至2010年，我國流動人口數有2.61億人，較2009年增長了23.88%，在這2億多流動人口中必然存在著重復參保的人，且隨著流動人口基數的擴大，重復參保人數也將隨之增長。筆者在蘇州和東莞兩地隨機對285名外來人員進行問卷調查，發現重復參保的有101人，占調查總人數的35.44%，遠遠超過10%的比例。   　　新農合：重復參保“重災區”   　　從審計署資料中可知，目前我國重復參保的類型主要包括兩個：重復參加新型農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險、重復參加新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險，兩種類型都涉及到新農合，甚至在同一統籌區域內的新農合中也出現重復參保現象。據全國政協調研資料顯示，以山東省為例，山東農村戶籍人口5900萬，而新農合參保人數則達到了6600萬人，存在著700萬人的差額，說明在山東省有近700萬居民重復參加新農合，重復參保比例為10.61%。從上述資料中可以清晰獲知，在當前新農合已成為我國重復參保的“重災區”。   　　為何新農合會成為重復參保的“重災區”？對其進行分析，不難發現重復參保的最主要原因是由于生活、工作的流動。而我國歷年來最為龐大的流動群體便是農民工，2011年度全國農民工總量為2.52億人，比上年增加1055萬人。一方面這部分群體在家鄉參加新農合，另一方面部分城市，尤其是農民工聚集的東南沿海經濟發達城市，已經逐步取消了基本醫療保險參保戶籍限制，為農民工參加工作地居民醫保或職工醫保提供了便利。   　　原因求解   　　基本醫療保險重復參保伴隨著人口的大規模遷徙以及醫保制度的雙軌運行而出現，而導致這一問題的原因除了參保者個人因素外，還與我國長久以來形成的城鄉二元體制、政府部門利益、醫保制度自身的缺陷有關。   　　參保者為報銷更多醫療費用盡管我國在政策上已經建立了覆蓋全民的基本醫療保障體系，且三大基本醫療保險分別覆蓋不同人群，參保居民在支付醫療費用時可以獲得規定的補償，但是我國“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現象仍未得到解決。   　　2010年全國衛生總費用達19980.4億元，其中：政府衛生支出5732.5億元（占28.7%），社會衛生支出7196.6億元（占36.0%），個人衛生支出7051.3億元（占35.3%）。衛生總費用城鄉構成：城市15,508.6億元，占77.6%；農村4471.8億元，占22.4%。人均衛生費用1490.1元，其中：城市2315.5元，農村666.3元。2011年全國衛生總費用預計達22,496億元，人均衛生費用1643.2元。以上數據表明，在衛生總費用中，個人衛生費用仍然占了最大比重。2010年，醫院門診病人人均醫藥費用166.8元，比上年上漲9.7%；住院病人人均醫藥費用6193.9元，比上年上漲9.0%。以重復參保最大群體流動人口為例，2009年流動人口平均月收入僅為2164.8元，若要支付高達6193.9元的平均住院費用，仍然比較困難。   　　著名經濟學家舒爾茨曾在貧困經濟學中指出：“全世界的農民都在與成本、利潤和風險打交道，他們都是時刻算計個人收益的經濟人。在自己那個小小的個人分派領域里，這些農民都是企業家。”農民工占據了流動人口的絕大多數，這一群體為了能夠獲取更高的醫療費用補償，減輕疾病造成的經濟負擔，如果選擇不參加工作地基本醫療保險只參加家鄉新型農村合作醫療，則會陷入異地報銷困境，報銷程序復雜，補償標準降低。因此，在經濟人假設下，為了實現自身利益最大化，流動人口就會選擇參加工作地基本醫療保險，從而產生了重復參?，F象。   　　城鄉二元體制的影響基本醫療保險重復參?，F象的出現與原有制度的路徑依賴密切相關，正如諾貝爾經濟學獎獲得者、著名新制度經濟學家諾斯所說，“發展路徑一旦被設定在一個特定的進程上，網絡外部性、組織的學習過程以及得自于歷史的主觀模型，就將強化這一進程”。制度如同技術演進一樣，也存在著報酬遞增和自我強化機制。這種機制使制度一旦走上了某一條路徑，它的既定方向就會在以后的發展中得到自我強化。   　　重復參保現象之所以出現，顯然是受到了原有國家制度路徑依賴的影響。長期以來，我國有一種明顯帶有歧視性的制度，那便是“城鄉分治，一國兩策”，即城市與鄉村在現代化發展過程中采取兩種不同的公共政策與公共物品安排。目前，在農村地區實行新型農村合作醫療制度，在城市地區實行城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度，而新型農村合作醫療無論是籌資水平還是補償力度，都落后于城鎮職工基本醫療保險。2010年全國基本醫療保險基金（這里指城鎮職工基本醫療保險基金和新農合保險基金）總支出為4725.8億元，其中城鎮基本醫療保險基金支出3538億元，占支出總數的74.87%；新型農村合作醫療基金僅支出1187.8億元、，只占了全部支出的1/4略多。城鄉醫保制度的巨大差別導致的一個后果，便是大量流動人口在城市工作時為了提高基本醫療保障水平、減少疾病費用負擔，而選擇參加城鎮職工基本醫療保險，進而導致重復參?，F象出現。   　　醫保制度本身存在缺陷目前我國新型農村合作醫療制度面向全國所有農村居民，并以戶為單位參加，家庭中有一位成員參加新農合則所有家庭成員都必須參加。如此導致的后果便是，流動人口在外地工作、生活，參加外地醫保的同時不得不參加家鄉的新型農村合作醫療。城鎮居民基本醫療保險受益對象是納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，包括在校大學生、非從業城鎮居民以及就讀中小學生；而城鎮職工基本醫療保險主要面向在企事業單位工作的城鎮職工。   　　近年來多地逐步放寬參加基本醫療保險的戶籍限制，尤其是東部沿海的發達城市，為流動人口平等參加工作地基本醫療保險創造條件，但這樣便導致三大基本醫療保險覆蓋范圍出現重疊，進而導致基本醫療保險重復參?，F象發生。   　　重復參加基本醫療保險導致國家財政重復投入，增加了政府負擔。重復參保者可能會得到重復報銷，甚至得到超過看病費用的補償費用，但這不利于維護衛生公平正義。因此，政府必須多管齊下，加大監管，實現不同險種、不同地域之間信息的共享，推進不同險種之間的銜接，最終消除重復參保現象。（作者：蔡濱）