臨床試驗注冊庫的偏移與透明

    15年前，美國FDA建立了臨床試驗注冊數據庫(www.clinicaltrials.gov)，便于科研工作者和公眾查閱有關醫學研究的信息，包括計劃開展的、正在進行的和已經完成的研究。2004年，國際醫學期刊編輯委員會(ICMJE)宣布其成員期刊將只發表已注冊的臨床試驗結果。

    對于希望了解其他同行是否在開展類似的研究項目的醫學科學家而言，這樣的注冊數據庫具有十分重要的意義，可以幫助他們了解其他同行的工作內容，甚至包括還沒有公開發表的研究，此外還可以促進研究者之間的合作。

    違背主旨

    在《美國醫學會雜志》（JAMA）于5月2日發表的一篇文章中，RobertM.Califf博士及其同事報告了錄入該數據庫的試驗分析結果，分析以心血管、腫瘤和心理健康研究為主。結果發現了一些問題的根源所在，但同樣也可以視為臨床試驗的改進機會。

    研究者將數據劃分為2個階段(2004~2007年和2007~2010年)進行分析，雖然早期注冊的試驗數量有所增加，但不足一半的試驗是在招募受試者之前就已注冊。這樣就直接違背了建立注冊庫的主要目的之一：保證臨床試驗的透明度。未能在啟動試驗之前注冊提示部分研究如果得到的是陰性結果或結果令研究者、申辦者或資助方不滿意，那么很可能不會注冊。一個完善的注冊庫只有一律錄入所有試驗的信息才能避免發表偏倚、避免隱瞞陰性或不理想的試驗結果。

    作者發現，很大一部分試驗的樣本量都較小，而且只在一個臨床試驗機構展開(JAMA2012;307:1838-47)。這就涉及到了統計學檢驗效能以及外部效度的問題。一個全面的注冊庫應該鼓勵開展大規模國際多中心臨床試驗，這樣才能有效解決檢驗效能和外部效度的問題。

    在循證醫學的證據分級體系中，就原始研究的理想特征而言，前瞻性隨機雙盲試驗被視為最高級別的證據。然而，只有大約1/3的試驗屬于隨機試驗，其中只有一小部分采用了雙盲設計。雖然有的研究要做到隨機加雙盲很難，但如果做不到隨機雙盲，那么出現偏倚和混雜的可能性便會增加，而且通過統計學手段是不可能徹底校正這些偏倚和混雜因素的。隨機雙盲試驗的數量如此之少，不得不令人質疑科學研究的質量。

    經費來源問題

    研究經費的來源則是另一大問題，該問題早已被證實會影響到試驗的設計、結果的解讀以及不理想的結果是否會被發表。分析結果顯示，在每10項已注冊的臨床試驗中將近有4項都得到了廠家的資助。如此高的比例的確令人擔憂，畢竟接受廠家資助是潛在偏倚的一大來源。

    如今，奧巴馬政府一再強調需要有力推動療效比較研究，以便醫生和患者作出最佳的決策并確保高質量的醫療保健服務，但其實只有4%的臨床試驗將美國國立衛生研究院（NIH）或其他聯邦政府機構列為了主要資助方，不得不說令人失望。因此，政府必須大大提高對這類研究的資助力度。

    最后，從衛生政策的角度來看，只有大約10%的試驗關注的是預防醫學，僅2%涉及衛生服務領域，這樣的結果也令人感到擔憂。如果我們想要提高醫療衛生體系的整體效果和效率，顯然需要從這些方面入手，不但要做得更多，還要做得更好。

    （本文作者Solomon博士是美國賓夕法尼亞州匹茲堡艾勒翰尼綜合醫院急診醫學住院醫師計劃的核心教員，費城天普大學急診醫學系副教授。）