腫瘤藥高昂的價(jià)格令不少國家醫(yī)保部門頭痛。如何在保證民眾得到救治的同時(shí)有效控制藥品支出的增長呢？一些發(fā)達(dá)國家較好地利用了談判機(jī)制。   　　發(fā)達(dá)國家醫(yī)保部門在與企業(yè)就腫瘤藥價(jià)格談判時(shí)采用的控制價(jià)格手段主要包括：1.直接定價(jià)管控——價(jià)格通過與制藥企業(yè)談判，或根據(jù)經(jīng)濟(jì)效益分析確定，定期或根據(jù)具體事件進(jìn)行藥價(jià)評估（例如，新的可比藥物上市）以確保價(jià)格維持在適當(dāng)水平；2.參考定價(jià)——監(jiān)管方根據(jù)其他國家（國際價(jià)格對比）類似產(chǎn)品的價(jià)格（相同品種），或具有可比治療效果的藥物（療效價(jià)格對比），制定價(jià)格水平上限；3.價(jià)格/銷量協(xié)議——不制定一個(gè)固定價(jià)格，而是根據(jù)不同的用量制定不同的價(jià)格協(xié)議（例如，根據(jù)不同適應(yīng)證的疾病發(fā)病率預(yù)測）。   　　由于在實(shí)際操作中對相同品種實(shí)施不同的價(jià)格很難監(jiān)控，所以現(xiàn)實(shí)中，更可行的解決方案是根據(jù)實(shí)際銷售量進(jìn)行返利或者定期結(jié)賬。價(jià)格/銷量協(xié)議有不同的方式，主要包括買方導(dǎo)向驅(qū)動(dòng)的價(jià)格-銷量協(xié)議：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表較為強(qiáng)大的買方力量，通過高銷量壓低價(jià)格。這一做法以前一般只在仿制藥領(lǐng)域使用，但目前一些國家正將這一做法（通過返利項(xiàng)目）拓展到原研藥。這一方式可以通過引入競爭性投標(biāo)或者單獨(dú)談判實(shí)現(xiàn)，以適應(yīng)證或病患群體為基礎(chǔ)確定價(jià)格：針對核心適應(yīng)證/病患群體的治療用量通常給予更高的價(jià)格，而對超過預(yù)期核心數(shù)量的用量給予較低價(jià)格，以避免激勵(lì)向非核心適應(yīng)證/病患群體推銷藥品。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以使用這一機(jī)制避免為目標(biāo)之外的適應(yīng)證/病患支付高價(jià)。以療效為基礎(chǔ)/風(fēng)險(xiǎn)共享的模型則是，價(jià)格協(xié)議不是在上市時(shí)就一次性確定，而是根據(jù)療效而定。根據(jù)這一協(xié)議，產(chǎn)品上市時(shí)會(huì)有一個(gè)初步價(jià)格，之后可作調(diào)整。在對賬支付時(shí)填補(bǔ)初始價(jià)格和修正價(jià)格之間的差價(jià)。若產(chǎn)品并未在個(gè)體病人或人群中顯示出所描述的效果（例如根據(jù)臨床試驗(yàn)），則生產(chǎn)廠商需要支付差價(jià)。   　　對中國而言，將抗癌藥物列入報(bào)銷目錄對患者獲得及時(shí)救治至關(guān)重要。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，長期來說，中國也可以嘗試一些國際上新興的價(jià)格與銷量/藥物使用控制模式。   　　醫(yī)保部門通過談判機(jī)制也能控制藥物的使用數(shù)量。主要手段包括4個(gè)方面。1.準(zhǔn)予報(bào)銷目錄/不予報(bào)銷目錄。采用“綜合性報(bào)銷”體系的國家除了列入“不予報(bào)銷目錄”的藥物外，其他藥物一律給予自動(dòng)報(bào)銷（如：德國、英國）；采用“排他性報(bào)銷”體系的國家要求制藥企業(yè)對列入“準(zhǔn)予報(bào)銷目錄”的藥物逐一提出正式的報(bào)銷申請（如：法國、澳大利亞、韓國）。2.病人按比例支付。病人通過以下幾種方式承擔(dān)部分藥物費(fèi)用：支付定額費(fèi)用（根據(jù)藥品種類、處方藥或者包裝規(guī)模）；按藥品價(jià)格的一定比例支付，且不超過最高限額；支付一定程度的自付扣除金；以及以上三種形式的結(jié)合。3.處方預(yù)算。為醫(yī)生、醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體（英國）、醫(yī)院、地區(qū)（德國）制定預(yù)算，控制藥物支出，防止醫(yī)生開大處方。4.藥品使用管理。支付人可以通過多種藥品使用管理方面的手段控制總體藥物支出。例如，通過“預(yù)授權(quán)”，即醫(yī)生在開某種特定的處方藥之前必須獲得批準(zhǔn)，來影響醫(yī)生的行為，降低藥物總支出；“分步療法”則是要求醫(yī)生必須遵循一定的治療條例，必須首先選用某些藥物，只有在這些藥物對病人無效時(shí)才可以處方其他藥物。（張旭）