去年7月1日起，安徽省啟動新農合按病種付費試點，篩選出67組疾病，在全省所有二級以上公立醫院試點。一年來，全省進入按病種付費路徑的患者達17萬人次，平均實際報銷比例達67%，比普通住院實際報銷比例高8個百分點。今年上半年，出院患者次均費用較去年同期增幅全國最低；患者平均報銷比例高達59%，比全國平均水平高5個百分點。   　　“衛生部充分肯定了我省的試點工作，認為這是一條‘震蕩少、阻力小、有效果、能操作’的改革途徑。”對于當下的試點擴大工作，省衛生廳副廳長徐恒秋和她的團隊充滿信心。   　　補償+控費，著眼醫改大格局   　　根據“十二五”醫改規劃，要把縣級醫院改革放在突出位置，作為公立醫院改革的重點任務全面推進，力爭使縣內就診率達到90%，基本實現“大病不出縣”。“任務緊迫，尤其要注意選好改革切入點！”在專家們看來，以新農合支付方式改革撬動縣級公立醫院改革，是一種好思路。   　　“公立醫院改革是醫改幾項任務中的難中之難，所涉及利益關系錯綜復雜，短期內難以全面突破。以支付方式改革為切入點，能促進醫療機構形成激勵與約束并重的調控機制，有利于倒逼和推進人事、收入分配等制度的綜合改革，可以減少改革阻力，并能較快見到實效。”徐恒秋說。   　　據了解，我省縣級公立醫院90%的住院病人是參合農民，2/3的收入來自新農合基金，對于縣級公立醫院補償渠道而言，新農合基金已經成為其最重要的“生命補給線”。“縣級醫院數量眾多，是當地醫療服務的主要提供者。推進新農合支付方式改革，充分發揮其補償和控費的雙重作用，對于‘保基本、強基層’、提升縣級醫院服務能力，緩解農村群眾看病難、看病貴有重要意義。”徐恒秋說。同樣，由于全省40%以上的新農合病人在縣級公立醫院住院，40%以上的新農合基金支付給了縣級公立醫院，縣級公立醫院改革的操作路徑對于新農合制度能否平穩運行和可持續發展，其重要性不言而喻。   　　“新農合按病種付費支付方式改革，既是公立醫院改革的引擎，更與即將開始的縣級公立醫院改革具有成敗與共的關系。”專家們如此點評。   　　后付到預付，確保運轉可持續   　　對新農合支付方式改革，徐恒秋以“迫切”兩字形容：“醫療需求的釋放和醫療費用的不合理上漲，正嚴重影響新農合基金的使用效率和保障水平。是否改革，直接關系到這一制度的可持續發展問題！”   　　數字為證。十年來，新農合籌資標準從30元“奔”至290元，提高近十倍，但參合病人住院費用實際報銷比例僅增長不到3倍。“剪刀差”背后，固然有客觀原因，如參合農民的醫療需求迅速釋放、病人向上級醫院流動現象加劇、新技術的應用推動醫療服務成本和收費上漲等。“醫療機構的不合理用藥、不合理檢查導致醫藥費用不合理上漲，也是不爭事實！”徐恒秋坦言。據統計，2011年，全國二級以上醫院住院費用年增長率逾9%，鄉鎮衛生院更高達12%以上。專家認為，依靠大處方、不合理檢查、過度醫療來補償醫療技術勞務收入不足的現象還未得到根本解決，其中，現行的“按項目付費”落后醫保支付方式是主要原因之一。   　　“按項目付費是后付制，對醫療消費不但控制不了，反而會有刺激作用。形象地說，假設醫院有多開藥、多檢查、大處方等過度醫療行為，輪到醫保‘出場’時，不合理費用已經產生，除了‘買單’，別無選擇。”省衛生廳農合辦負責人夏北海說，“但按病種付費不同，它是在測算同級同類醫療機構以同樣技術診療同一種病的平均成本基礎上，實行總額‘打包’預付，超支不補、結余留用，增加了費用的可監控和可預測性，從而形成約束與激勵相容的機制，能夠激發醫療機構控費的內生動力。”   　　試點成效印證了這一論斷。上半年，全省各級醫療機構住院費用上漲趨勢明顯得到控制，市縣級醫療機構住院醫藥費較去年同期略有下降，其中半數以上降幅明顯；全省180萬出院病人次均費用比去年同期僅上漲3.3%，屬歷史最低水平；參合農民平均報銷比達59%，其中鄉鎮衛生院實際報銷比例高達75.69%。   　　“捆綁式”設計，杠桿引導力凸顯   　　從試點的探索到全面升級，徐恒秋對我省新農合支付方式改革的整體設計模式很有信心：“改革并不僅僅著眼于控費的微觀技術設計，更注重于分級醫療、大病保障、臨床路徑及建立對醫療機構的合理補償機制和對醫務人員的激勵約束機制。”   　　在此項改革的制度設計中，定點救治、分級醫療與提高報銷比例三者相“捆綁”是一大亮點。不同級別醫療機構承擔的試點病種不同，患者在不同級別醫療機構就診，所享受報銷比例也不同，通過引導和改變病人流向實現不同等級醫療機構“階梯分工”，達到全省醫療資源宏觀效率的最大化。“同一種常見病，如果選擇在縣級醫院就診，報銷比例可能更高。但如果下級醫院能夠收治的試點病種在上級醫院住院，將按普通疾病對待，執行一般報銷比例，用經濟杠桿引導不該外流或上轉的病人‘下沉’。”夏北海介紹。   　　這一制度設計的成效明顯。較去年同期，今年上半年全省市縣兩級醫院收治的病人明顯增加，鄉鎮衛生院收治的住院病人所占比重更是從2010年的27%提高到34%，全省病人向省內和基層轉移趨勢明顯。   　　7月1日起，全省進一步擴大按病種付費的病種數量、試點醫療機構范圍，試點病種報銷比例也將提高。同時，在原有白血病等近50組大病基礎上，再增加唇腭裂、胃癌、食管癌等20組重大疾病，確保患者自付比例不高于30%。   　　“按病種付費制的控費有效性和補償合理性顯而易見，但它短期內很難覆蓋大量的病種。而事實也證明，任何一種單一的支付方式都可能存在缺陷。所謂新農合支付方式改革，即是通過推行按病種等付費方式，將付費模式由單純按項目付費向混合支付方式轉變，實現規范服務、控制費用的目的。下一步，改革將繼續鼓勵創新，不斷探索多元復合的支付方式。”徐恒秋說。（作者：王慧慧）