北京市從今年7月1日起在友誼醫院試點醫藥分開，取消藥品加成政策，取消掛號費和診療費，收取醫事服務費。記者采訪了解到，這一改革有利于破除以藥養醫，給患者帶來實惠，促進醫院運行機制改變，但仍有若干深層矛盾有待破解。   　　患者享受四大實惠   　　北京市醫改辦主任韓曉芳介紹，以前對醫院實行藥品在進價基礎上加價15%出售的藥品加成政策，醫院開藥越多賺錢越多，這種醫藥不分、以藥養醫的機制導致亂開大處方、濫用抗生素、增加患者負擔、醫生拿灰色收入等問題。北京在友誼醫院試點醫藥分開，取消15%的藥品加成政策，取消掛號費和診療費，收取醫事服務費。普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號分別收取醫事服務費42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，醫保均報銷40元/人次，個人分別自費2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急診號收取醫事服務費62元/人次，醫保報銷60元/人次，個人自費2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報銷。這一改革使患者多方受益。   　　一是藥價降低，絕大多數患者個人負擔減輕。取消藥品加成政策，藥品平均價格將下降15%。友誼醫院試點首日7月1日的統計顯示，當天前往該院就診的醫保病人次均費用下降10%、藥價平均下降59元。醫藥分別取消了每人次0.5元-10元的掛號費、每人次4元的門診診療費、每床日7元的住院診療費，醫事服務費納入醫保報銷，普通號患者占北京市門診總量的80%以上，這些患者個人負擔的醫事服務費僅2元，比過去要交的掛號費和診療費低。   　　二是看病安全更有保障。醫藥不分、以藥養醫形成“病人吃藥，醫生吃飯”的局面，最可怕的是導致過度用藥、過度治療等問題，對患者生命安全帶來嚴重負面影響。取消藥品加成政策后，醫院再不能通過賣藥賺一分錢，有利于根除過度用藥問題，保障患者看病安全。   　　三是看專家號變得相對容易。副主任醫師、主任醫師、知名專家號收取的醫事服務費較高，患者個人負擔的部分也相對較高，有利于分流患者，使真正需要看專家號的患者能看上專家號；同時，醫院只有多安排專家就診才能更好增收，專家號源有所增加。   　　四是能享受更好的醫療服務。實行醫事服務費制度后，醫院主要靠增加門診量收取醫事服務費創收，只有提供良好的服務讓患者滿意才能增加門診量。友誼醫院院長劉建表示，醫院的醫護人員都表示，要更加注重服務，依靠自己的技能為患者提供安全、方便、高效、優質、費用合理的醫療服務，為醫院和個人增加收入。   　　四大機制促進醫院運行機制改變   　　北京市醫管局副局長毛羽介紹，友誼醫院的醫藥分開試點，有一系列的配套改革保證醫院運行機制發生根本變化，提高醫院的服務質量和效率，增強公益性。   　　一是建立醫院法人治理結構，探索建立新型醫院決策、執行、監督機制。北京市在友誼醫院等醫院試點建立醫院理事會、監事會。醫院決策層即理事會將承擔起市醫管局代言人的角色和把握醫院發展方向的重任，將聘用外部理事，特別是吸收社區居民參加，使醫院在重大決策時不僅要考慮醫院自身的發展，還要突出如何更好地服務社會，考慮社區居民的利益；醫院院長將變為執行層，突出院長對集體決策的執行力，進一步向職業化和專業化方向發展；逐步實現扁平化管理，友誼醫院將壓縮、合并職能處室，使醫院更加高效運行；醫院內部用人制度將逐步改變，由按人給薪逐步變為按崗取酬，崗變薪變。   　　二是實行醫保費用總額預付制度，規范醫療行為，加強醫院內部管理。北京市在友誼醫院等醫院試點醫保費用總額預付和住院總額付費。市醫保部門給醫院下達年度醫保費用總額額度，醫院超過年度的預付總額，醫保部門對超過的部分不再全部承擔，醫院將分擔超額費用、超額越多分擔的比例越高。付費制度改革將促進醫院控制費用，改變管理和經營模式，從關注創收轉變為關注有效控制成本，從多開藥轉變為控制不合理用藥。   　　三是建立績效考核機制，轉變醫院辦院理念，突出公益性質。北京市醫管局已經出臺績效考核辦法，并與各市屬醫院簽訂了任務書。重點考核患者滿意度、預約就診率、醫療糾紛發生率、院內感染率、抗菌藥物感染率、次均費用、平均住院天數等11個指標，突出公立醫院的公益性質，突出醫院的醫療質量、醫療安全和醫療服務，對醫院產生明確的導向，引導醫院將主要精力放在更好地為百姓服務上，醫院以往以經濟效益為關注點的管理理念將得到有效轉變。   　　四是建立財政補償機制，保障醫院和醫生收入有所增長。對醫院取消藥品加成可能帶來的收入降低的風險，北京市已明確表示醫院不要有后顧之憂，改革的目的不是減少政府對醫療事業的投入，而是要更好減輕群眾的就醫負擔，將通過完善對醫院的財政補償機制，保障醫院和醫護人員的收入有所增長，使醫護人員受鼓舞、醫院發展添活力。   　　三大深層次難題待解   　　業內人士分析，友誼醫院的醫藥分開試點還面臨很多挑戰，有三大深層難題待解。   　　一是醫護人員的分配機制問題。一些專家在內部研討中認為，過去醫生靠多開藥很輕松拿到很多灰色收入，而且灰色收入遠超合法收入。實行醫事服務費制度后，醫生的工作量、服務質量都要提高，如果收入不增反降，這一改革很難得到醫護人員的支持，也將很難取得成功。對收取的醫事服務費醫院內部如何進行分配，醫生個人從中拿多大比例，醫護人員都高度關注醫院最終會拿出什么政策。醫藥分開目前能斬斷醫院與藥品的利益關系，但還不能完全斬斷醫生和藥品的利益關系，醫生多開某個廠家的藥不能給醫院創收了，但醫生個人還可能從廠家拿到回扣，對此還需要加強各種監管。此外，友誼醫院成北京市藥品“價格洼地”后，還需要防止不法人員“倒藥”。   　　二是財政補償的合理力度問題。友誼醫院的醫藥分開試點剛剛開始，目前還不能判斷該院的門診量會發生什么變化，收取的醫事服務費能否平衡藥價降低15%及取消掛號費、門診診療費所帶來的損失。政府對友誼醫院給予適度財政補償是合理的，但如果友誼醫院門診量和收入大降，需要政府給予大量財政補償，很難說這一改革是成功的，也很難向其他醫院推廣。   　　三是醫療服務價格的改革問題。政府原先給予醫院15%的藥品加成政策，根源在于醫療服務價格沒有理順，醫院長期存在政策性虧損，醫藥不分、以藥養醫是不得已而為之。如果政府不對醫療服務價格進行改革，醫院很難真正做到靠服務增收和實行自收自支，最終還得靠財政養著。   　　以護理服務價格為例，一是收費絕對額低。按照北京市1999年確定的標準，醫院一級、二級、三級護理每天僅分別收費7元、5元、3元，三級醫院可以加收2元，二級醫院可以加收1元。   　　與護士服務相關的收費低得不可想象：花幾十分鐘灌腸1次收3元，吸痰1次收1.5元，鼻飼1次收1元，肌肉注射1次收0.5元，花二三小時人工洗胃1次收15元。與護理服務相關的衛生耗材如一次性手套、口罩、鞋套、酒精、安爾碘、棉簽、紗球、紗布等敷料、洗手液、標識腕帶等都是零收費。二是10多年未隨物價上漲而作出調整，注射等費用的標準甚至是上世紀七十年代制定的。三是與其他護理服務收費相比明顯偏低。目前北京市養老機構護理日平均收費50元，家政服務中居家護理日平均收費約為53元至83元，醫療機構中護工日平均收費60元至90元。四是護理收入占醫院收入的比重畸低。北京市擁有6萬多名護士，但2008年全市醫院的護理收入僅2億多元，只占醫院總收入的0.49%。醫院在護理一項都是虧本經營。如北京大學人民醫院有1000多名護士，每年護士的工資獎金需1.2億元，但全年護理收入僅2000多萬，醫院在護理一項上就虧損1個多億。   　　因此，友誼醫院職工代表在醫院的醫藥分開試點工作動員大會上當面向市領導提出要求，盡快理順醫療服務價格，使醫護人員的勞動價值得到真正體現。(作者：黃海)