近幾日，《廣州市社會醫療保險條例（草案）》開始在市人大常委會官方網站上征求市民意見，其中有兩個變化頗為吸引眼球：其一，明確參保對象應覆蓋行政區域內的全體城鄉居民以及非本市戶籍的從業人員，特別強調在校學生應當參加本市城鄉居民社會醫療保險，而且是“強制執行”，學校未按規定執行會受到相應處罰；其二，將條例實施后首次參加廣州市社會醫保的人員享受退休人員醫保待遇的繳費年限，從之前的10年，提高到了15年。   　　前者的“強制”，雖然有利于將當下的“制度全覆蓋”推進為現實中的全覆蓋，有利于加強醫保制度的共濟性，但是與城鄉居民醫療保險在當前醫保構架下的“自愿性”原則相沖突的；后者的“延長”，雖與現行法規沒有抵觸，但卻觸動了大量參保人的現實利益。更耐人尋味的是，廣州市人社局在7月下旬計劃提高醫保個人繳費標準，但在征求民意過程中由于輿論反應強烈而擱置；那為何在不到一個月的時間里，就又頂著“雷”再次計劃對醫保繳費動刀？細看之下，兩項政策各有千秋，又殊途同歸——都是想扭轉當下醫保基金征繳收入與支出之間的差額日益增大的趨勢，為不堪其重的財政減壓。   　　近年來，為了提升醫療保障制度的公平性，為了彌補歷史欠賬，為了滿足強烈的“民生”訴求，財政的補貼力度越來越高。財政預決算數據顯示，2010年，國家財政在醫療衛生事業方面的支出是4804億元，其中在醫療保障方面的支出是2228億元，超出當年預算額6.7%，相比2009年更是增長17.7%。但是，依靠政府強力推動和大量補貼來擴大社會醫療保險的覆蓋面、提升保障水平，只能算是完善醫療保障制度的短期緩沖措施。醫療保險體系的終極目標，是幫助民眾將健康狀態提高到某一個理想的水平，將疾病風險所帶來的財務后果控制在某個理想的范圍之內。如果實現這些理想所需要的資源，超過繳費者意愿繳納的醫療保險費的數量，其結果，日益增大的赤字壓力之下，醫保病人要么必須忍受擁擠和長時間排隊等待的“煎熬”，要么只能選擇“用腳投票”，選擇用市場機制來解決醫療保障需求，這種局面所蘊含的公平狀況，必然是難以讓公眾接受的，也只會帶來社會風險的激增。因此，政府一味地補貼只能是短期內的“權宜之計”。   　　也許正是看到了這一點，廣州市想利用社會保險的強制性特征促進參保繳費，進而擴大費基、提高繳費人總量，同時加大征繳力度，以便提升醫保體系的財務可持續性。動機無可厚非，手段雖有瑕疵但大致符合法理，社會接受性卻不高。原因也很簡單：第一，在醫保制度架構上，公平性的問題沒有解決，不同身份人群可以享受的保障水平差異毋庸諱言。好在按中國醫療保障體系、乃至整個社會保障體系的改革趨勢來看，打破身份分割、提升公平性是近幾年的大方向，這一問題將很快成為歷史。   　　第二，在具體措施上，“強制”約束是以對違規者的處罰作為執行保證，而“延長繳費時間”無疑是在提高新參保者的制度責任，放眼四海，類似這樣的限制性規定和福利削減措施總是得不到眾人的歡呼。但是，為了社保體系的長期可持續運轉，這兩類措施常常不可回避。美國總統奧巴馬為了實現醫保全覆蓋的宏偉愿景，借鑒麻省經驗，極力推動立法強制個人購買醫療保險，并且規定，從2014年起，不購買醫療保險的個人需要支付罰金，但這一條款卻因被訴違憲而飽受爭議，幸虧最高法院以國會擁有征稅權為由，以5∶4的微弱優勢讓奧巴馬醫改法案的這項核心條款得以保存。