取消以藥補(bǔ)醫(yī)近期已在北京和深圳開啟試點(diǎn)，而多部委近日下發(fā)的公立醫(yī)院改革意見則要求，破除醫(yī)藥分開和支付方式改革要求從目前的局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全國(guó)推廣，城鎮(zhèn)公立醫(yī)院改革當(dāng)前正在加速。   　　相對(duì)于更受社會(huì)關(guān)注的取消藥品加成，支付制度改革被業(yè)界認(rèn)為對(duì)行業(yè)產(chǎn)生的影響將更廣，更遠(yuǎn)，而直接帶來(lái)的控費(fèi)效果或?qū)⒂绊戓t(yī)藥需求的增長(zhǎng)，并進(jìn)一步帶來(lái)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。   　　醫(yī)保籌資壓力是推動(dòng)支付方式改革的決定性因素。據(jù)人保部官員此前表示，過(guò)去幾年醫(yī)保籌資水平增長(zhǎng)主要來(lái)源于居民收入水平的超預(yù)期增長(zhǎng)，但此前的籌資增速未來(lái)或?qū)㈦y以持續(xù)，醫(yī)保制度改革迫在眉睫。   　　瑞銀證券分析認(rèn)為，去年籌資增速反彈主要是由于人均籌資額超出此前預(yù)期，但籌資人數(shù)增速仍維持下降趨勢(shì)。據(jù)其預(yù)測(cè)，未來(lái)兩年職工醫(yī)保籌資人數(shù)增速將會(huì)逐步下調(diào)至5%左右，人均籌資額也會(huì)逐步下降至7%的水平，籌資總額增速將由去年的25%逐漸下降至15%以內(nèi)，“總量控制和支付方式改革勢(shì)在必行。”   　　據(jù)人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)姚宏透露，今年的重點(diǎn)就是進(jìn)行醫(yī)保總額預(yù)算，將會(huì)制訂預(yù)算總額控制管理方案，相應(yīng)的文件目前已和各部委基本商定，將很快下發(fā)，“中央制定一個(gè)大的框架，地方通過(guò)試點(diǎn)分步實(shí)施付費(fèi)方式改革。”   　　作為未來(lái)支付制度改革的幾個(gè)主要方向，目前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)等已在不同地區(qū)開展了試點(diǎn)。瑞銀證券認(rèn)為，其中總額預(yù)付制由于更容易執(zhí)行，預(yù)計(jì)是近2-3年國(guó)內(nèi)可操作的政策，但單一的總額預(yù)付制只是過(guò)渡時(shí)期的辦法，反之DRGs將為后續(xù)積累更重要的經(jīng)驗(yàn)。   　　據(jù)了解，按DRGs分組付費(fèi)主要指按病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等特點(diǎn)對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行分組，醫(yī)保按照病人所屬疾病分組和權(quán)重、費(fèi)率、病例組合等指數(shù)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而非按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)付賬。   　　北京是最早開始DRGs準(zhǔn)備工作的城市，記者了解到，北京市自去年選擇了6家三甲綜合醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革試點(diǎn)，選定了108個(gè)DRGs組，大概占目前醫(yī)院住院病例的40%和費(fèi)用的50%。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年上半年累計(jì)執(zhí)行病例已達(dá)2萬(wàn)例，進(jìn)入DRGs分組病人占試點(diǎn)醫(yī)院住院人數(shù)的10-40%。   　　據(jù)北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹介紹表示，衛(wèi)生部門對(duì)照醫(yī)院出院清單按照發(fā)改委定價(jià)成本也同時(shí)進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，而將測(cè)算結(jié)果和實(shí)際成本比較發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)后醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%左右，控費(fèi)效果明顯。   　　據(jù)了解，北京市此前已配合衛(wèi)生部在全國(guó)對(duì)各省市進(jìn)行了DRGs的培訓(xùn)，分析師表示，北京DRGs實(shí)踐的意義將遠(yuǎn)不止一個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，其本土化的DRGs分類法、定價(jià)方式、病例數(shù)據(jù)等都是國(guó)內(nèi)其他地區(qū)推廣的基礎(chǔ)，我們預(yù)計(jì)北京試點(diǎn)的逐步成熟，將成為國(guó)內(nèi)DRGs應(yīng)用加速的基礎(chǔ)。   　　據(jù)介紹，無(wú)論是總額預(yù)付還是按病種付費(fèi)，支付方式改革都將直接帶來(lái)醫(yī)院醫(yī)療模式的變化，由于付費(fèi)取決于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)而非實(shí)際花費(fèi)，過(guò)去的藥品、耗材、檢查等盈利項(xiàng)目都將變?yōu)獒t(yī)院成本。分析師表示醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率才能保證患者滿意出院同時(shí)有所結(jié)余。   　　“支付方式改革或?qū)⒅苯佑绊戓t(yī)藥費(fèi)用控制，我們對(duì)此確實(shí)存在擔(dān)憂，”一家藥企區(qū)域負(fù)責(zé)人試點(diǎn)前曾對(duì)記者表示，“主要是醫(yī)藥需求可能受到影響。”而記者對(duì)深圳、北京等支付改革試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研時(shí)醫(yī)院院長(zhǎng)表示目前醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)還未發(fā)生明顯變化，相關(guān)藥企亦反映醫(yī)藥需求增長(zhǎng)并未受太大影響。   　　“主要是目前試點(diǎn)規(guī)模仍然較小，”一年前啟動(dòng)DRGs試點(diǎn)的北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉對(duì)記者表示，據(jù)介紹，去年北大人民醫(yī)院52000多例病例中被108組DRGs覆蓋的病例只有1000多例，由于比重過(guò)小目前在用藥結(jié)構(gòu)和醫(yī)藥需求上還看不出明顯變化。   　　另?yè)?jù)了解，許多試點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于試點(diǎn)病種目前也并沒(méi)有強(qiáng)制進(jìn)入按病種付費(fèi)的要求，進(jìn)一步影響了試點(diǎn)范圍的推廣。鄧小虹亦表示，去年開展全國(guó)培訓(xùn)后還沒(méi)有一個(gè)省份開展試點(diǎn)實(shí)踐，改革推進(jìn)還需長(zhǎng)期思想準(zhǔn)備。   　　對(duì)于長(zhǎng)期影響，瑞銀證券分析認(rèn)為，未來(lái)高額藥品、耗材的報(bào)銷或?qū)⑹芟蓿M(jìn)口產(chǎn)品原有的高價(jià)優(yōu)勢(shì)減弱，醫(yī)院會(huì)更加青睞高性價(jià)比的國(guó)產(chǎn)藥品耗材品種，國(guó)產(chǎn)仿制藥也將加速對(duì)進(jìn)口藥品的替代，產(chǎn)業(yè)整合速度將進(jìn)一步提升。   　　而對(duì)于未來(lái)DRGs模式可能帶來(lái)的負(fù)面影響，業(yè)界則表示可能會(huì)誘使醫(yī)院將病人引向償付標(biāo)準(zhǔn)更高的病種分組轉(zhuǎn)移、設(shè)法分解病人住院次數(shù)、以及推諉病人現(xiàn)象，此外由于高價(jià)藥物不受到鼓勵(lì)，醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新也或?qū)⑹艿接绊憽＃ü恍牛?/div>