國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效的管理制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。   　　基本藥物的政策具有顯著的社會(huì)福利性、公共性，根據(jù)政府管制經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，基本藥物福利性的價(jià)值定位決定了其只能在政府組織保障下，以相對(duì)固定和較低的成本及價(jià)格水平向全體公民提供，并借助一定的政府干預(yù)確保其在終端使用環(huán)節(jié)的可及性。而這一可及性，又影響和依賴包括從生產(chǎn)、流通一直到終端機(jī)構(gòu)配備的整個(gè)供應(yīng)鏈的可及性。由于基本藥物制度涉及政府、患者、藥廠、流通、醫(yī)院等多個(gè)利益主體，簡(jiǎn)單強(qiáng)調(diào)單一機(jī)制的思路與做法都會(huì)有失偏頗。基于政府及市場(chǎng)各自的核心定位，以及藥物供應(yīng)鏈終端使用對(duì)上游環(huán)節(jié)的強(qiáng)勢(shì)拉動(dòng)作用，政府政策應(yīng)在保障供給、規(guī)制終端使用的基礎(chǔ)上引導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)均衡的價(jià)格規(guī)律，以利益導(dǎo)向確保基本藥物供應(yīng)保障的實(shí)現(xiàn)。   　　基本藥物價(jià)格的形成和管理，一要強(qiáng)調(diào)水平的合理性，即避免虛高和虛低；二要注重結(jié)構(gòu)的合理性，確保優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)；三要注重價(jià)格杠桿對(duì)生產(chǎn)、流通秩序的引導(dǎo)和保障作用；四要結(jié)合利益補(bǔ)償和激勵(lì)約束機(jī)制，共同發(fā)揮穩(wěn)價(jià)保供作用。筆者結(jié)合廣東省實(shí)際情況提出幾點(diǎn)建議，以期為制定基藥相關(guān)政策提供參考。   　　藥價(jià)“三控”凈化藥品流通行為   　　藥品價(jià)格“三控”，即對(duì)藥品的生產(chǎn)、流通、使用3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)監(jiān)管。廣東省物價(jià)部門根據(jù)我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)近30年來(lái)的價(jià)格變化，率先在全國(guó)開(kāi)展藥品價(jià)格“三控”措施。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)部分藥品價(jià)格混亂、明顯虛高、流通環(huán)節(jié)多、醫(yī)藥終端回扣現(xiàn)象嚴(yán)重，廣大患者怨聲載道。這必須從源頭解決問(wèn)題，實(shí)行“三控”是一個(gè)極其有效的辦法。   　　藥品的生產(chǎn)成本加上前期投入和市場(chǎng)費(fèi)用構(gòu)成出廠價(jià)，即供貨價(jià)。對(duì)供貨價(jià)格實(shí)行報(bào)備制度，即藥品上市前需要進(jìn)行供貨價(jià)報(bào)備，上市后再提供實(shí)際供貨發(fā)票；批發(fā)環(huán)節(jié)配送費(fèi)率和累計(jì)配送費(fèi)率實(shí)行上限控制，配送過(guò)程無(wú)論中轉(zhuǎn)次數(shù)多少，總配送費(fèi)用不變；對(duì)終端銷售環(huán)節(jié)最高零售價(jià)進(jìn)行管理，指導(dǎo)醫(yī)院和藥店藥品價(jià)格的合理定位，與此同時(shí)，對(duì)高價(jià)藥實(shí)施低差價(jià)率，對(duì)低價(jià)藥實(shí)施高差價(jià)率，防止利益驅(qū)動(dòng)下，高價(jià)藥盛行而低價(jià)藥無(wú)人問(wèn)津的現(xiàn)象。政府經(jīng)過(guò)調(diào)查研究制定統(tǒng)一的最高加價(jià)控制標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)強(qiáng)制性規(guī)定差率（額），除明確為低價(jià)短缺藥品外，任何品種都不得突破。這就是“三控”的過(guò)程。全過(guò)程中主要是流通環(huán)節(jié)的控制，可大大地壓縮藥品流通環(huán)節(jié)不合理的經(jīng)銷費(fèi)用。實(shí)行“三控”后，諸如鹽酸克林霉素注射液零售價(jià)比出廠價(jià)高400倍的現(xiàn)象可完全杜絕，也可使醫(yī)院零售價(jià)曾一度高于藥店價(jià)格的現(xiàn)象明顯地受到抑制。   　　2011年，廣東省網(wǎng)上藥品采購(gòu)近400億元金額，其中基藥約70億元。這個(gè)數(shù)目及結(jié)構(gòu)比例不夠合理，按目前廣東的醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品消耗量應(yīng)為300億元或多一點(diǎn)，基藥應(yīng)約占30%，超出部分純屬資源浪費(fèi)，增加負(fù)擔(dān)。原因在于部分藥品價(jià)格虛高，近幾年的統(tǒng)一招標(biāo)解決了部分問(wèn)題，但如不實(shí)行“三控”很難根本解決。“三控”將促使生產(chǎn)企業(yè)的“底價(jià)開(kāi)票”模式向經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)型，推動(dòng)藥品流通行業(yè)加快整合，那些靠“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)可能逐步出局，同時(shí)也可凈化醫(yī)療行業(yè)的藥品流通行為，做到合理用藥，按需供藥，既避免資源浪費(fèi)，又可自然消除不正之風(fēng)。這是一項(xiàng)艱苦細(xì)致的實(shí)際工作，應(yīng)注重調(diào)查研究，嚴(yán)格執(zhí)行政策，做到合理、公平。這樣，就能有效地防止藥價(jià)虛高，切實(shí)減輕百姓用藥負(fù)擔(dān)，減少政府費(fèi)用。   　　全省統(tǒng)一科學(xué)制定基藥目錄   　　2009年，國(guó)家公布了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄，共收載化學(xué)藥品及中成藥307種，廣東省政府批準(zhǔn)增補(bǔ)目錄244種，合計(jì)共551種。目前廣東省尚未實(shí)行基藥招標(biāo)采購(gòu)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已參照這兩個(gè)目錄進(jìn)行用藥目錄調(diào)整，多數(shù)地區(qū)能基本滿足臨床用藥需要，有些地區(qū)則提出還需補(bǔ)充部分目錄。這種現(xiàn)象在全國(guó)各地都有類似情況。主要原因有兩方面：其一，基本藥物是一項(xiàng)新生事物，首次遴選不可能完美，小有欠缺是正常的，通過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐可以適當(dāng)調(diào)整。其二，長(zhǎng)期以來(lái)，基層用藥不受任何約束，習(xí)慣性突然受到限制難以適應(yīng)。必須強(qiáng)調(diào)的是，實(shí)行基本藥物目錄的目的就是改變部分不合理的用藥習(xí)慣，對(duì)傳統(tǒng)的、優(yōu)良的、合理的要保留，發(fā)揚(yáng)光大，對(duì)錯(cuò)誤的、不合理的一定要糾正（例如濫用抗生素和輸液），這才能提高全民的用藥水平，確保健康。   　　基本藥物目錄要根據(jù)疾病譜的變換，結(jié)合政府財(cái)力，定期調(diào)整，最好每年一次。基于保障基本醫(yī)療的目的，在政府承受能力有限的情況下，要嚴(yán)格計(jì)算日治療費(fèi)用，規(guī)定一定量的費(fèi)用界限（界限設(shè)定后則不能突破）：可分口服藥、外用藥、注射用藥分別制定，化學(xué)藥品和中成藥分開(kāi)。對(duì)日治療費(fèi)用較低的品規(guī)選擇約占20%作為廉價(jià)藥，其余藥品尤其是輔助治療藥品，只要日治療費(fèi)用明顯高于其他基藥的，特別是獨(dú)家產(chǎn)品，一定要嚴(yán)格控制。在遴選調(diào)整目錄之前要規(guī)定條款界限，一般不突破。基本藥物一定要實(shí)行全省統(tǒng)一目錄，統(tǒng)一掛網(wǎng)采購(gòu)。那些各地市甚至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可補(bǔ)充部分目錄的做法是不科學(xué)的，決不可取。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的招標(biāo)采購(gòu)，市場(chǎng)規(guī)律形成后，盡快實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，這樣才能保供保用。   　　關(guān)注基層打造“廣東模式”   　　基藥招標(biāo)采購(gòu)方案的制定，必須明確基藥招標(biāo)采購(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者、組織者、參與制定政策的政府部門和執(zhí)行方案的機(jī)構(gòu)，并確保各方責(zé)任。   　　目前，同一層次的合格藥品，由于生產(chǎn)技術(shù)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)差別造成藥品質(zhì)量及療效相差甚大。藥品競(jìng)價(jià)中以低價(jià)取勝，有些小廠以低于大廠同類產(chǎn)品的成本價(jià)報(bào)價(jià)，中標(biāo)后因其生產(chǎn)能力有限，擴(kuò)大生產(chǎn)要過(guò)程，又擔(dān)心來(lái)年不中標(biāo)，遲疑不定，往往導(dǎo)致無(wú)貨供應(yīng)，影響醫(yī)療。百姓用藥多數(shù)憑療效好、副作用少的習(xí)慣感覺(jué)，由于基層藥品供應(yīng)改變大，許多患者為了求醫(yī)只好往大醫(yī)院跑，原本想通過(guò)基本藥物制度的實(shí)施把病人留于基層，結(jié)果適得其反。某省為了平衡招標(biāo)產(chǎn)生的矛盾，不得不補(bǔ)充中標(biāo)品種，先后達(dá)到5000多個(gè)，幾乎涵蓋所有醫(yī)保品種。浙江、江蘇為了緩和矛盾，同意各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定增補(bǔ)品種。這樣一來(lái)，基藥招標(biāo)等于白費(fèi)。   　　為了解決和預(yù)防這些結(jié)果的產(chǎn)生，化解矛盾，筆者特提出以下建議：①對(duì)競(jìng)價(jià)組品種，組織相關(guān)專家對(duì)質(zhì)量?jī)?yōu)秀、百姓合理的習(xí)慣用藥進(jìn)行遴選，定出規(guī)則，嚴(yán)格控制數(shù)量，選出單獨(dú)限價(jià)品種，議價(jià)中標(biāo)后其價(jià)格與同組中標(biāo)價(jià)有一定比例，但不能太高；②對(duì)單獨(dú)定價(jià)和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)品種，凡接受對(duì)應(yīng)各組中標(biāo)價(jià)的可以讓其中標(biāo)，或同組中標(biāo)價(jià)加一定差率，患者自付超出GMP中標(biāo)價(jià)的差率費(fèi)用。這樣做的好處是，既可以把病人留在基層，又可以讓基層病人同等享受高質(zhì)量層次藥物。   　　廣東是全國(guó)第一人口大省、用藥大省，幅地廣大，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，粵北、粵西的貧困地區(qū)或許比大西北的貧困地區(qū)要窮，對(duì)這些地區(qū)而言，低價(jià)藥尤其重要。對(duì)一些多廠家生產(chǎn)、用量大的品種，若僅一家產(chǎn)品供基層使用，很難保證不斷貨，建議適當(dāng)增加中標(biāo)數(shù)。當(dāng)然，必要時(shí)也可以把供縣以上醫(yī)院使用的中標(biāo)廠家補(bǔ)充到基層使用，這也是廣東模式的有利條件。其次，對(duì)一些生產(chǎn)廠家不多、用量不穩(wěn)定，但臨床必需、無(wú)可替代且較難獲得的品種，例如抗心力衰竭藥地高辛、抗休克藥腎上腺素、中樞神經(jīng)興奮藥尼可剎米、解毒藥亞甲蘭等應(yīng)放開(kāi)中標(biāo)廠家。當(dāng)然，國(guó)家如有財(cái)力可設(shè)儲(chǔ)備庫(kù)，以保證這些藥品急需時(shí)有藥可用。   　　低價(jià)藥不競(jìng)價(jià)推進(jìn)基藥定點(diǎn)生產(chǎn)   　　低價(jià)藥是基層居民用于常見(jiàn)病的常用藥，這也是百姓最必需的品種。低價(jià)藥是指按日治療費(fèi)用計(jì)算，化學(xué)藥不超過(guò)1元，中成藥不超過(guò)1.5元的品種，這些品規(guī)共370多個(gè)，約占總基藥品規(guī)數(shù)20%。這部分藥品采用技術(shù)標(biāo)評(píng)分法，選取評(píng)分最高的進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，另外，還有相當(dāng)數(shù)量的中標(biāo)企業(yè)進(jìn)入縣以上的醫(yī)院作為基藥使用。這個(gè)措施有效地保障基層和各級(jí)醫(yī)院有藥用，有好藥用，同時(shí)也保護(hù)了大企業(yè)、名優(yōu)產(chǎn)品、傳統(tǒng)產(chǎn)品不致落標(biāo)，讓百姓用慣了的藥品能延續(xù)下去，也不會(huì)造成缺藥、斷藥現(xiàn)象。   　　廣東省陽(yáng)光采購(gòu)6年堅(jiān)持對(duì)部分低廉藥品列入不競(jìng)價(jià)目錄，2011年廣東省基本藥物采購(gòu)方案推出的低價(jià)藥品政策是在取這6年不競(jìng)價(jià)藥品目錄之精華，只是條件提高，范圍縮小了。相信，經(jīng)過(guò)幾年的招標(biāo)采購(gòu)，聯(lián)合“三控”措施，將來(lái)大部分基藥都可過(guò)渡到這種模式，最終取消價(jià)格招標(biāo)，并為基藥定點(diǎn)生產(chǎn)打下基礎(chǔ)，逐步過(guò)渡。如果沒(méi)有這個(gè)過(guò)程，急于確定定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)會(huì)“有失穩(wěn)重”。(作者：楊俊何)