藥品回扣的根源在于“以藥補醫”。為解決“以藥補醫”，近年來各地進行了多種形式的“醫藥分開”探索，概括起來有4種主要模式——取消藥品加成，藥品零差率銷售；醫院收支兩條線管理；藥房從醫院中剝離；支付方式改革，推行按病種、人頭付費和總額預付。

取消加成未觸“面下收入”根本

取消加成，零差率銷售，是目前醫改的導向，幾乎成了“醫藥分開”的標簽。在新醫改方案、公立醫院改革方案、縣級醫院改革指導意見、基本藥物制度等各文件中，均提出了這樣的要求。基藥制度實施后，目前基層醫療機構已全部采用此方式，公立醫院改革試點城市的改革方案中也采用了此政策。最近北京“醫藥分開”改革的基本思路同樣確定為取消藥品加成，設立醫事服務費，取消“以藥補醫”，實行藥品耗材統一采購；深圳、上海等地也是如此。

筆者以為，這樣做只是解決了表面上的“以藥補醫”問題，切斷了藥品明收入與醫院的關系，看起來很美，但對醫院和醫生的暗收入問題根本沒觸及，“以藥補醫”機制仍存在。

收支兩條線擋不住“暗流”

目前收支兩條線有兩種方式：一是全額收支兩條線，公立醫療機構的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下撥；二是差額收支兩條線，政府對公立醫療機構實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”的財務管理方式。

衛生部、財政部《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》規定，“醫院藥品收入扣除藥品支出后的純收入即藥品收支結余，實行收支兩條線管理。醫院藥品收支結余上交衛生行政部門，統一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后，統籌安排，合理返還。”目前基層醫療機構、公共衛生機構、部分縣級以下醫院采用的就是這種方法。蕪湖公立醫院“醫藥分開”改革試點最初采用的也是收支兩條線，目前變為“藥品零加成”，即醫院以中標價供應藥品，票面上沒有加成，但藥品供應企業要給醫院20%的增值服務費。

推行收支兩條線是為切斷醫療機構業務收入與人員收入的關聯，終結“以藥補醫”，這實際上加強了衛生部門對醫療機構的行政管理，與“管辦分開”的醫改大原則背道而馳，看似切斷了醫療機構與藥品的利益關系，實則明的部分通過差額補助進行了返還，只是多了一個衛生系統分配的程序，暗的部分依然存在。

藥房不能只在形式上剝離

藥房從醫院剝離分為兩種類型：一是政府行政性地將藥房從醫院劃分出來，藥品的差價收入由政府統籌補給醫院。如蕪湖模式中藥房不歸醫院管理，人員也徹底從醫院分離，但實踐問題較多，蕪湖新模式放棄了這一做法；二是醫院藥品供應鏈運營管理服務外包，即藥房由商業公司托管，醫院以談判的方式與托管商業公司確定藥品的補償，此種模式目前在各地采用得較多，且有進一步擴大的趨勢，如南京藥房托管模式。

藥房獨立試圖通過醫院不再進行藥房的管理，切斷醫院與藥品的關系，從而實現“醫藥分開”。藥房形式上從醫院分離，但沒有改變醫院從藥品上獲得收益，也沒有改變大處方、不合理用藥的激勵機制。近年來的藥房托管中，醫院從托管商業公司獲得的返利在20%~30%不等且逐漸攀升，個別已接近50%，雖然個別地區采用了醫院和托管公司共同出資一定比例讓利患者的行動，但醫院仍是藥品最大獲利者，且遠高于物價部門設定的15%比例；醫生通過處方藥品獲取費用等暗中回扣的現象依然存在。

支付方式改革防暗扣

目前新醫改主要推行按病種付費、人頭付費和總額預付3種，此3種付費機制完全不同于我國現行醫療服務付費基本方法的按服務項目付費。

按服務項目付費屬后付制體系，即先確定每一個醫療服務項目的單價，由醫療服務提供者決定患者需要的項目。在每個醫療服務項目價格已確定的前提下，即使降低單價，醫療服務提供者仍能通過增加項目數量來提高費用，項目越多，醫院收益越高。

這與目前藥品的定價機制一樣，即使藥品招標使價格下降了，低價藥品由于回扣少或沒有回扣，醫生可以通過增加開藥數量、一張處方改為兩張處方或改換品種的方法，使藥費不降反升。

此機制下，醫院缺乏成本控制意識，缺乏對醫生診療和處方行為有效監管的動力，刺激醫院提供過度醫療服務，引入尖端診療設備，推銷高價格藥物；監督機構審查工作量大，管理成本高。

按病種付費、人頭付費和總額預付則不然，此3種方式屬于預付制體系，即按照單病種臨床路徑的情況確定收費的總額；按照醫療機構或醫生每月或每年服務的人數和規定收費的定額預付費用；以醫療機構歷史的總支出為依據，在剔除不合理支出后，確定供方下一年度的總額預算，作為支付的最高限。

此機制與按項目付費的不同在于，醫療機構為患者提供的服務和藥品不在是利潤而是成本，醫院為獲更多利益，就會考慮1000元的事情能不能用800元完成，降低醫療服務和藥品的成本。

價值導向的改變，使得醫院在選擇藥品上更注重療效和價格的關系，而不是一味使用高價藥。在此機制下，醫生處方過程中收取處方費、統方費等“暗扣”不再是與醫療機構無關的行為，它侵害的將是醫療機構及全體醫護人員的整體利益。此行為必將成為醫療機構關注和治理、醫護人員相互監督的重點，繼而從機制上解決“以藥補醫”。

與成交價探底方式結合

筆者以為，支付方式改革可以改變醫療機構的價值導向，若與醫療機構藥品成交價探底的機制相結合，將是目前最現實和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉明。我們已經看到子長醫院改革、重慶藥交所采購模式改革中進行成交價格探底的嘗試，雖然不能說他們的藥價已見底，但確實降低了醫院藥品的進購成本。

支付制度改革中從按單一項目定價到按病種、人頭的總額定價，是對現有醫療服務價格管理思路的突破，改變了現行醫療服務的價格管理體系，對當前藥品價格形成機制的改革具有巨大借鑒。為達到抑制虛高藥價的目的，藥價改革也可充分利用支付制度改革中“制定最高限額，讓醫療機構通過自愿、主動的措施降低成本，以獲取最大利潤”的“成交價格探底”思路，鼓舞醫療機構更關注藥品成本，增加其主動降低藥價的積極性。

為使醫改順利進行，藥價改革需要有政策上的突破。

首先，物價部門取消現行的藥品加成管制，只定藥品銷售的最高價格，銷售的最高價格可以借助十余年藥品招標形成的價格數據資源制定。以省級藥品招標的中標價作為最高限價，讓醫療機構在招標選定的中標產品目錄中選擇產品，以不超過最高銷售價格為標準，與供貨商進行價格談判，確定成交價格，進行價格探底；其次，議價的差額作為醫院的利潤，物價部門對最高銷售價格進行動態調整，以保持醫療機構的合理利潤；再次，重新定位藥品招標，招資格和價格，用“質量優者入圍，價格低者中標”的原則確定醫療機構選擇產品的范圍和最高銷售價格。通過上述方法充分發揮政府為主導和市場機制的作用，建立起降低虛高藥價、遏制藥價增長、沖破回扣暗箱的長效機制，徹底解決“以藥補醫”。

支付方式改革可以改變醫療機構的價值導向，若與醫療機構藥品成交價探底的機制相結合，將是目前最現實和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉明。