今年下半年以來，全國部分縣市試點取消15%的藥品價格加成，這一醫改試點引起了社會各界的廣泛關注。   　　業內人士指出，除了醫院公開的藥品加成外，還有一些不公開的藥品加價，比如進院費、勾標費、統方費等，也涉及廣大患者的切身利益，有待于通過醫改進一步加以解決。   　　“明加價”易改，“暗加價”難防   　　9月19日，國家發改委、衛生部和人社部發布《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》，要求311個縣（市）公立醫院試點破除“以藥補醫”機制，取消15%的“藥品加成”政策。   　　在此之前，北京、深圳等地部分醫院率先實施了“零加成”，超過2000種藥品入列，藥價降到以前的85%甚至更低。僅北京友誼醫院，醫保患者半個多月的次均藥費比上半年次均藥費下降了100.44元，降幅接近三成。   　　北京市醫改辦主任韓曉芳說，取消藥品加成后，醫生與醫藥代表之間若再有勾連，也容易暴露出來，便于院方監督檢查。   　　可是，國家有關部門調查發現，除了批零環節的藥品加價之外，一些不公開的藥品加價也需要進行清理。例如，某種藥品進入一些醫院，需要支付“進院費”，就像一些商品進入超市需要支付“入場費”，只有支付了這筆費用，才有可能進入一些醫院銷售。   　　內蒙古包頭市檢察院日前批捕了一起醫藥回扣案件的當事人，發現該案醫藥代表在向某家醫院推銷藥品時，按照銷售藥品總量給予開藥大夫5元到25元不等的回扣。據初步查明，收受金額最多的達70多萬元。   　　與此同時，在醫保部門確定中標藥品名單之后，一些醫院并不是照單全收的，而要進行再一次選擇，由醫院領導和藥房主任對中標藥品中“打鉤”。為了確保自家藥品能夠選上，藥企方面還要支付一筆費用，名曰“鉤標費”。   　　在包頭這起案件中，一些醫院藥房工作人員還要統計每種藥品的銷售清單。醫藥代表根據這一統計，以每盒三到五毛錢的標準向藥房支付一筆費用，同時還要向醫生返還一筆費用，內部人分別稱之為“統方費”和“處方費”。   　　2011年媒體曝光的克林霉素磷酸酯注射液價格案也印證了“暗加價”現象。出廠價0.6元一支的注射液，中標價為11元，大大超過出廠價。業內人士指出，這一中間差價分別被醫藥代表、醫院和醫生等蠶食。   　　長期致力于醫改研究的國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣認為，藥品“暗加價”不僅會損害患者利益，而且容易腐蝕醫務人員，不利于緩解“看病難”“看病貴”問題。   　　一邊是門診，一邊是藥房   　　在北京大學第一醫院，記者看到這里的好幾個門診樓層都有藥品結算窗口。正在這里看病的傅先生告訴記者，每次來這里，都要開五六百塊錢的藥，看一次醫生就得買一次藥。“有些藥不敢吃完，就丟到了一邊。”   　　另一位陳女士對記者說，孩子拉肚子到北京某兒童醫院看病，醫生沒看五分鐘，就開出了五種藥。“我對藥房說能否少拿兩種，對方表示，必須全部拿走。”她一氣之下什么藥都沒拿就回家了，第二天孩子自然好了。   　　藥品銷售是醫院收入的重要來源。中國醫藥企業管理協會會長于明德說，目前醫院的藥品加成率達42%，藥品收入占到總收入的50%以上。   　　為了增加藥品銷售，藥廠往往以回扣來敲開醫院之門，鼓勵醫生多開藥。武漢人福醫藥集團董事長王學海介紹，這種現象在外資藥企更為普遍。不久前輝瑞公司被查出向多家中方醫院進行商業賄賂，回扣率在30%左右。   　　一位患者對記者表示，“如果醫生一邊開方、一邊計算著自己的提成，那么如何維系其職業道德？”   　　不過也有醫務人員向記者吐訴：“我們從事的是高風險職業，然而并沒有得到相應的技術回報，醫療服務價格偏低，收入更多依賴于藥品提成。”   　　面對藥品“暗加價”現象，一些醫院等單位似乎“視而不見”，并不公開回應這一問題。   　　衛生部負責人曾經指出，我國公立醫院的建設、發展及醫務人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內都是獨有的。“以藥補醫”容易滋生“以藥腐醫”問題。   　　破解“暗扣”頑疾醫改如何動“刀”？   　　如今在發達國家大多是藥店負責賣藥，醫生只負責看病。而我國由于歷史形成的“以藥養醫”格局，導致了醫院與藥企之間的利益關系。“醫藥分開”成了醫改無法回避的問題。   　　“‘暗加價’現象很多人了解，但沒有一家醫院承認。”朱幼棣說，醫院方面也有自己的難處，不加價難以維持，職工獎金也難以兌現，加價又增加患者負擔。這既是現狀又是改革難點。   　　“本輪取消藥品加成改革之初，我們就認為這是一個需要多方面聯動的改革，尤其需要政府撥款補貼差額。”按計劃取消“明加成”的上海東方醫院副院長李欽傳分析認為。   　　專家指出，取消醫院對藥品“15%明加價”，只是新醫改一小步。當前，醫院面臨的最大問題是，在增加政府投入的同時，對醫療體制、機制進行改革。   　　北京市門頭溝區醫院兩年前與民營的鳳凰醫療集團合作，通過引進7500萬元資金和管理技術等，探索“管辦分開”的醫改新路，被稱為在衛生行政部門下成立“醫管局”或組建相應“國資委”之外的“第三路徑”。   　　于明德說，門頭溝區醫院醫改是在不改變公立醫院性質的情況下，對醫療體制、機制進行一系列調整與變動，這是一種較為平穩的改革方式，各方面都能接受，有利于改革推進，具有全國借鑒意義。（徐海波、許曉青）