2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布，標志著新醫改正式啟動。3年后的今天，中國在醫改方面的努力舉世矚目。日前，衛生部部長陳竺表示，我國基本醫保已覆蓋96%的人群，跨入具有全民醫保制度國家行列。   　　隨著我國醫療體制與醫療保險制度改革的深入開展，醫療費用成為社會各方關注的焦點。因此，通過加強成本核算與成本目標管理來控制不合理的費用增長，成為醫院推行院內經濟責任制改革的重要途徑。醫院作為醫療行為的主體，更是醫療控費的主體，在為患者提供優質醫療服務的同時，在醫保政策的支持下如何主動控制費用，提高醫保基金的利用效率，直接關系到群眾的就醫負擔能否切實減輕。   　　為實現醫保、醫院、病人三方共贏，促進醫院可持續發展，本報特邀幾位醫療、醫藥領域具有代表性的專家，圍繞“醫院成本控制”的問題進行討論。   　　費用上漲不可避免   　　《醫藥經濟報》：醫院費用控制是個敏感的話題，也是大家一直關注的問題，據衛生部統計，近20年，我國醫療費用增長了28%。重大疾病的平均醫療費用不少于10萬元，且以每年20%的增幅迅猛增長。您認為，我國醫療費用不斷上漲的原因是什么？   　　于明德：醫療費用總量上漲是正常的規律。隨著人口越來越多，保障基數也一定會隨之越來越大；政府正在逐步擴大保障面。從經濟學角度看，醫療服務需求彈性比較小，價格變動對醫療服務需求的調節不靈敏，尤其是隨著人們生活水平的不斷提高，只要條件許可，任何患者都希望用更好的藥品，更好、更少痛苦的治療措施，這也意味著需要更高的醫療費用。此外，醫療技術的進步，醫療成本的提高，參保人員的結構變化（人口老齡化的趨勢導致疾病譜的變化）等客觀因素都導致了醫療費用的不斷上漲。   　　周生來：醫療費用的不斷上漲可分為合理因素和不合理因素。人口老齡化刺激了更多的醫療消費需求，技術的進步（如冠心病，以前幾十塊錢的藥物治療，現在若進行介入手術，需要好幾萬）也推動了醫療費用的上漲，這些都是合理的客觀因素。但更多的在于醫療體制的不合理，這里既有世界的共性難題，也有我國的個性問題，如缺乏有效監管、過度醫療、“以藥補醫”等，都不同程度地導致了醫療費用的上漲。   　　陳家應：我國醫療費用的不斷上漲，原因是多方面的。首先需要明確的是醫療費用的概念，它包括兩方面的含義，一是每次就醫的費用；二是醫療費用總額。實際上，我國目前醫療費用上漲在這兩方面都存在，即次均費用不斷上漲，同時醫療總費用也在不斷上漲，后者可能更重要。   　　從次均費用看，近年的上漲速度有所減緩，這主要歸因于基本藥物制度的實施、醫療保險制度的控費要求等。但醫療總費用卻在大幅度上漲，據估計，2011年全國衛生總費用較2010年上漲了5000萬元，上漲比例超過了25%，這里有政府經費投入增加的作用，但醫療總費用上漲的貢獻更大。一般來說，醫療費用的上漲原因是多方面的，有老百姓的醫療服務需求提高、醫療新技術的應用、疾病譜的改變、醫療機構的逐利動機等等。   　　在我國目前的情況下，這幾種原因都不同程度地存在，但醫療服務利用率快速上漲可能是導致醫療總費用快速上漲的重要原因。以住院為例，全國住院人次2011年較2010年增加了10%，與2008年相比，幾乎翻了一番。這既有因醫改減輕了居民醫療費用費用負擔，居民醫療服務需求得到釋放，也有醫療機構因醫療保險住院補償比較高而鼓勵病人門診轉住院或為了規避醫療保險機構的控費要求而分解住院的原因。   　　《醫藥經濟報》：醫改機制的核心中，公立醫院是關鍵，您覺得醫院作為控費主體，它的運營成本居高不下的原因是什么？   　　于明德：公立醫院若采用總額預付作為支付方式，從這一角度講，它是控費的主體。就診患者的數量不斷增加，醫保待遇標準的不斷調高，治療疑難病癥的儀器設備、藥品種類不斷進步等，都使醫院在總額控制方面承擔著很大的壓力。   　　周生來：目前，醫院在我國的計劃經濟和市場經濟中夾縫生存。例如，醫院采購醫用耗材，支付的是市場的價格，但在計算醫療服務人員勞動價值時，采用的卻是遠低于市場價格的計劃經濟價值。物價體系的不健全，無疑增加了醫院的運營成本。   　　陳家應：醫院運營成本居高不下，其主要原因包括三個方面：一是管理水平不高，資源利用效率較低；二是過度追求高新技術的配置與應用，投入過高；三是出于對個人和機構利益的追求，在服務過程中過度使用新技術、高價藥所致。   　　劉牧樵：全世界的醫療系統都在做一件事：控制醫療費用。醫院運營成本居高不下的原因主要是國內沒有統一的支付模式。支付方式的改革與醫院的控費是密切相關的。   　　探索合適的控費機制   　　《醫藥經濟報》：在醫院控費方面，對于醫院提高效率，降低運營成本，各位專家有什么好的建議？   　　于明德：提高效率，首先要加強管理，醫院內部要建立高效的用人機制；在不降低醫療服務質量的前提下，運用相應的激勵制度調動員工的積極性，規范診療行為，提高運作效率等。   　　周生來：可借鑒國外如單病種付費管理、疾病診斷相關分類付費制（DRGs）的控費管理模式，引入第三方監督機構；加強對疾病尤其是慢性病的初級保健治療，因為事前預防比亡羊補牢的成本要低得多。但控費是一個長期的行為，要持之以恒地加強醫院的管理，并加強對病人的宣傳力度，才能達到事半功倍的效果。   　　陳家應：要降低醫院的運行成本，首要工作是要提高管理水平，開展醫院成本管理，對新技術、新設備的投資進行充分的成本效益分析和論證；其次，加強醫療服務管理，提高醫療服務的規范性和合理性；第三，要增加政府對醫院的經費投入，雖然不能降低運行成本，但可以分擔醫院運行成本，有效減輕患者費用負擔。   　　劉牧樵：在控制費用預算方面，美國通過采用疾病診斷相關分類付費制（DRGs）的預付費制病種管理法來進行付費，改變了以前的實報實銷的付費模式，有效控制了醫療費用的高速增長，提高了醫院的工作效率，其成功經驗值得我們借鑒。   　　《醫藥經濟報》：醫院在控費過程中有什么要特別注意的問題？   　　周生來：目前醫院控費的措施都是治標不治本，我們要打破傳統的“政府掏錢，老百姓看病”的模式。對于全民醫保和免費醫療，我是持反對意見的，我們需要創新一個新的體制，建立一個全民健康的管理體系。   　　陳家應：從政府角度考慮，在要求醫院開展控費時，必須保證醫院的正常運行成本的補償，要強調控費的合理性。從醫院角度考慮，則應該充分認識到醫院控費的重要性和必要性，隨著醫療保險廣覆蓋和支付水平的提高，對醫院費用控制必然會更加嚴格，因此，醫院必須加強醫療服務管理，主動規范醫療服務行為，降低不必要服務的提供，從而實現控制費用。同時，要加強成本核算，如大處方、大檢查的成本收益進行精確的分析，讓管理者和醫護人員都明白，很多時候，大處方、大檢查只能帶給醫院更高的運營成本而不是收益。   　　劉牧樵：醫療控費是一個系統的工程，每一個子系統都非常重要。醫院需要探索一套適合自己的控費機制，統籌協調各個子系統，找到費用與最優服務之間的平衡點，提高醫院的工作效率。   　　解決有限服務與無限需求矛盾   　　《醫藥經濟報》：為實現控費目標，醫院在管理方面要做怎樣的改進，將會面臨什么壓力？   　　于明德：實現控費是醫院管理者要做的事情，因此，要充分結合醫院的實際情況來開展推進。壓力是不可避免的，群眾的就醫需求不斷上升，對醫療服務的質量愿望很高，又不愿支付更多的錢，而政府對醫保基金投入的能力是有限的，這就要求醫院要有效利用醫保基金，既滿足群眾的看病需求，又要開源節流，醫院如何實現降本增效是一個嚴峻的挑戰。   　　周生來：除了加大監控力度，規范醫生的診療行為，防止過度醫療，推行激勵機制，實施績效考核等，由于疾病譜的改變和經濟水平的提高，民眾對醫生、對醫院的需求不再是單一的救死扶傷，而是不生病、少生病、晚生病，醫院還必須進軍健康產業。“健康管理”不僅能夠提供全方位、多層次的服務，讓人們的健康得到更充分的保障，并且能夠極大地減輕醫療負擔。但目前全民健康管理體系的建設還在試點規范中，仍待推廣。   　　陳家應：醫院要實現控費目標，主動規范服務行為是關鍵。規范服務行為、減少不必要服務的提供，降低醫療費用水平，必然會減少醫院的收入和收益，在政府補償不足、醫療服務價格補償又不到位的情況下，可能會導致醫院的正常運行出現問題。所以，無論是政府還是醫保部門，在給醫院提出控費目標時，首先必須考慮如何保障醫院的正常運行。   　　劉牧樵：我們要用系統的管理理論看待醫院的管理問題，控費是醫院管理其中的一個子系統，要在系統的框架下去解決醫院的控費問題。最終的壓力還是來源于我國醫療衛生體制的不健全。   　　《醫藥經濟報》：醫院控費與國家醫保控費之間是否存在邏輯關系？   　　于明德：政府的投入不可能是無限的，這就要求醫保必須控費；醫院使用醫保基金要在醫保基金方的監控檢查下進行，這也對醫院的控費提出要求。   　　周生來：政府對醫保基金的投入是有限的，有限的醫保基金必然要求醫保控費，開源節流。當醫保或新農合基金出現超支壓力時，一紙總額預付的控費通知，將控費壓力“分享”給了醫院。在有限的醫保基金和病人無限的醫療服務需求下，醫院就必須要提高效率，降低運營成本。   　　陳家應：兩者當然是關聯的，沒有醫保的控費要求，醫院就不可能會有積極性控費。   　　劉牧樵：控費不僅僅是醫院的事情。目前我國很多地方醫保都是虧空的，政府補貼基金缺口只能解決一時問題，這無法保障醫保制度良性發展。醫保虧空必然要求醫保需要控費，這對政府探索創新一套有效的改革模式提出了要求。在美國，對于醫院的控費，法律監管非常嚴格，有很多法規對醫院進行約束，而我國卻缺乏一系列相關的規范體系。在醫保控費的大要求下，醫院作為醫療費用發生的源頭，必然需要控費，提高效率，但真正實現醫保費用的有效利用，最終還是需要衛生部門建立有效的體制，讓醫院的管理有法可依，有章可循。（作者：林琳）