歲末將至，京城又傳醫(yī)改新消息：繼友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院后，三家專科特色突出的同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院和天壇醫(yī)院也成為改革試點醫(yī)院，試點醫(yī)藥分開。據報道，這些醫(yī)院的改革至少有如下幾個特點。首先，取消藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價銷售；設醫(yī)事服務費，并分級定價；同時，通過高值耗材招標采購，降低這部分的“水分”，使醫(yī)院“藥錢掙不到了，只能掙服務費”。其次，改革醫(yī)療保險付費方式，開展醫(yī)保總額預付和按病種分組付費試點。第三，增加了服務量。第四，同步進行法人治理運行機制改革試點，實行與績效考核結果掛鉤的收入分配制度。總之，這是一個綜合性的改革。我們對其成功充滿期待。

這些改革舉措顯然都是直接針對“看病貴、看病難”的癥結，但又涉及管理體制和運行機制，從而會調節(jié)“游戲”參與各方（尤其是醫(yī)療服務提供者）的行為和利益，其作用和效果的顯現(xiàn)及評判需要假以時日。然而，當下可以表達對它的預期，或提出觀察的視角。這里，我們從三個“結構”來做一番討論。這三個結構是指：就醫(yī)的服務或資源消耗的費用（或成本）結構，醫(yī)院的收入結構和就醫(yī)的流向結構。  

就醫(yī)成本結構

我國藥品消費在新醫(yī)改前的2008年為6202.4億元，其中，門診、住院和零售藥品費所占的比例分別為49.9%、34.7%和24.4%；藥品費占衛(wèi)生總費用的比例為41.56%。到2011年，藥品消費總額達到9684.2億元，三類藥品費的比例分別為38.5%、35.8%和25.7%；占衛(wèi)生總費用的比例為38.38%。總體的趨勢是：增加較快，3年增加了3481.8億元（按名義價），年平均增長18.7%；門診和零售藥品的比例逐步增加；但總藥占比在逐步下降。個人在公立醫(yī)院的醫(yī)療消費，2008年門診次均藥品費為72元，占門診費的51.3%，2011年的相應數字為93元和51.5%；人均住院藥品費2008年為2573元，占43.8%，2011年相應數字分別為2904元和42%。大致的趨勢為藥品費在增加，所占比例在下降或基本不變。這些數字表明：前幾年藥品消費較快增長的勢頭并未明顯地控制住，而藥占比下降了，這是因為醫(yī)藥費用結構中藥品以外的其他消費上漲更快帶來的結果。這又恰恰是我們不愿意看到的結果。

只有當藥品消費的絕對數量（在承認有過度消費的情況下）下降或至少藥品消費的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降（即所謂“雙降”），才是改革所期望的。令人欣喜的是，北京友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的改革已經在次均費用上表現(xiàn)出這種良性的趨勢。但是，這還不夠，只有在總體水平上出現(xiàn)這種“雙降”的趨勢，才能說明次均或人均消費的控制并未受到“分解”行為的影響，確實是控制了過度的藥品消費。因為大幅度提高醫(yī)事服務費，醫(yī)療服務提供者作為理性的“經濟人”最可能表現(xiàn)出的行為就是通過“分解”，盡可能多地增加服務次數。總之，這項改革應該使人群的疾病負擔結構不斷地趨于合理，要把藥品過度消費扭轉過來，從而降低總疾病負擔。

醫(yī)院收入結構

醫(yī)院業(yè)務收入結構的變化應能敏感地反映出這項醫(yī)藥分開改革的影響。2010年對13，510家醫(yī)院的統(tǒng)計，院均總收入為7179萬元，其中藥品收入為3001萬元，占41.8%；2011年21，520家醫(yī)院的統(tǒng)計，院均總收入為5786萬元，其中藥品收入為2334萬元，占40.3%，比例已有小幅下降。如果增加的醫(yī)事服務費大體只是彌補取消的藥品加成收入，再假設服務提供數量基本不變（即使有變化，在比較時也容易做到這一點），那么，醫(yī)院在業(yè)務總收入沒有明顯變化時，除去人工費的純收入及其比例應會有大幅度的提高，以顯示出服務行為發(fā)生變化：不是通過賣藥或耗材來實現(xiàn)自己的利益，而主要是通過提供技術勞務獲得收益。

醫(yī)院的業(yè)務收入總量的變化也能反映出整個社會疾病負擔的變化。我們不僅關注個人從自己口袋里的支付，也必須關注整個社會的總支付水平。因此，總額的控制是完全必要的。而總額控制可能帶來的問題是提供者在接近總額限制時推諉患者，從而影響可及性。這時，購買者（社會醫(yī)療保險）和醫(yī)政部門的有效監(jiān)管就顯得格外重要。

 就醫(yī)流向結構

患者的流向結構是影響“看病貴、看病難”的重要因素。城市大醫(yī)院大幅度增加醫(yī)事服務費，增加了到三級醫(yī)院看病的成本，這應該有利于將不必要到三級醫(yī)院就診的一般“小病”分流到基層醫(yī)療機構，扭轉過度向城市三級大醫(yī)院集中的狀況。如果醫(yī)改不能逐步調節(jié)患者流向的結構，合理實現(xiàn)分級醫(yī)療，則就很難說是“成功”了。

門診通過增設較高的醫(yī)事服務費，以平衡取消的藥品加成收入；對住院而言，提高各項目服務費已是在所難免。因此，要警惕可能的新一輪費用上漲。這絕非是杞人憂天的事。

只有當藥品消費的絕對數量（在承認有過度消費的情況下）下降或至少藥品消費的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降，才是改革所期望的