京協和醫院感染內科主任李太生等經過對我國566名初治艾滋病病毒（HIV）感染者進行連續24周的觀察隨訪后提出，我國HIV感染者使用一線抗艾藥物奈韋拉平引發肝毒性反應的CD4細胞計數警戒值，無論男女均為250個/微升。這一結果近期發表在世界著名的《艾滋病雜志》上，為修訂我國艾滋病診治指南提供了參考依據。

 

　　奈韋拉平是非核苷類抗逆轉錄病毒藥物，其抗病毒作用較好，耐藥風險相對不高，長期使用對骨髓造血、脂肪分布及肝腎功能的影響極小，亦無神經系統副作用，有很高的性價比，因而存在于目前我國艾滋病抗病毒治療的兩個最主要的一線配伍方案中。但該藥在CD4細胞計數較高的艾滋病患者群體中使用后易引發肝毒性反應，國外曾報道奈韋拉平誘發急性肝衰竭甚至引起患者死亡的病例。歐美國家現行的診治指南中規定，男性HIV感染者CD4細胞計數在400個/微升以上、女性患者CD4細胞計數在250個/微升以上者不用奈韋拉平，以避免肝毒性風險。我國此前的艾滋病診治指南沿用了歐美這一標準。

 

　　國外研究提示，健康黃種人的CD4細胞計數本身就低于白種人，不同數量的CD4細胞在不同人種身上可發揮同樣的生理作用。這就提示我們將國外研究結果引入我國時不可照搬，需關注國人特點。而近5年來自贊比亞、泰國、肯尼亞、阿根廷及南非等發展中國家的研究顯示，可強烈提示肝毒性風險的CD4細胞計數在上述國家的研究中未發現任何提示價值。李太生等在臨床中發現，我國HIV感染者CD4細胞計數在250個/微升以上使用奈韋拉平時，就更容易出現肝毒性。那么，在不同人種之間、同一人種的不同性別之間，應制定怎樣的CD4警戒值，才能保證奈韋拉平使用的安全性，降低肝毒性風險？

 

　　李太生等在“十一五”、“十二五”國家傳染病防治重大專項基金支持下，開展了前瞻性的全國多中心隊列研究。研究者以性別和CD4細胞250個/微升為界，將2005～2011年間的566例初治HIV感染者，分為男性患者CD4細胞計數大于250個/微升組、小于250個/微升組，和女性患者CD4細胞計數大于250個/微升組、小于250個/微升組等4組，連續觀察不同組別患者在使用奈韋拉平后24周內出現肝毒性的差異。結果發現，男性HIV感染者CD4細胞計數高于250個/微升者，使用奈韋拉平的肝毒性是低于250個/微升者的1.22倍；女性風險更大，為1.72倍。研究組在國際上首次提出，無論男女，CD4細胞計數大于250個/微升均為奈韋拉平肝毒性的獨立危險因素。此外研究還發現，合并感染丙肝的患者更容易在使用奈韋拉平后出現肝毒性，而乙肝表面抗原陽性并不足以提示奈韋拉平相關的肝毒性。

 

　　李太生等的這一重要發現，很有可能致我國現行抗病毒治療指南作出修訂——所有治療前CD4細胞計數高于250個/微升或合并感染丙肝的我國艾滋病患者，均應避免使用奈韋拉平作為初始治療。由于奈韋拉平目前仍為我國艾滋病抗病毒治療的兩個最主要一線配伍方案中的“固定搭檔”，因而這一發現是對一線聯合配伍方案的進一步優化。