“醫聯體的利益問題或者說動力問題還沒有根本解決，影響其可持續發展”——在中國社科院經濟研究所主辦的2013中國公立醫院改革論壇上，來自鎮江的江蘇康復醫療集團總院長朱夫如是直言，并引起百多位同行和專家的共鳴。
 
　　2009年底，全國公立醫院改革試點城市之一的鎮江率先成立了醫療集團。在今年1月召開的全國衛生工作會議上，原衛生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫院單體規模擴張，鼓勵探索醫療服務聯合體等形式。這是原衛生部首次明確鼓勵發展“醫聯體”。
 
　　中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，破解“以藥養醫”的關鍵在于建立競爭性的分級診療體系，成立醫聯體是其中一途。但他個人對此并不看好：緊密型醫聯體更有利于優化資源配置，但礙于我國現存的分級管理和分灶吃飯體制，這種模式“很難做甚至做不了”。
 
　　現實困境
 
　　始于2009年的新醫改在經歷了第一個三年目標之后，2012年開始通過破除以藥養醫，來攻堅公立醫院改革。2013年初，又提出鼓勵探索醫聯體。
 
　　朱恒鵬以自己的思考軌跡闡明上述改革步驟的內在邏輯：“以藥養醫的原因是醫療服務定價偏低，原來的推理是如果能夠調整服務價格體系，以藥養醫就會得到很大的糾正。但總結別人的經驗發現，這可能是一個必要條件，但不是充分條件。”
 
　　“我個人的初步思考是，真正實現破除以藥養醫，仍然需要把門診服務向社區、向基層分流，希望最終能夠形成競爭性的分級診療體制”，朱恒鵬說。
 
　　參考國際經驗，實現分級診療的兩大途徑分別是以英國為代表的全科醫生制度，和以美國退伍軍人醫療系統為代表的醫療聯合體模式，國內的醫改探索也逐漸指向這兩大方向。
 
　　北京醫管局局長封國生介紹，在組建了醫療聯盟后，北京朝陽醫院今年第一季度的門診量只微增了0.2%-0.5%，平均住院率已經降到了8.2天，大手術則增加了700多例。

　　雖然取得了些微效果，但醫聯體面臨可持續性的嚴峻問題。首先是老百姓對社區醫療機構不夠信任，再加上醫保政策對首診沒有限制，社區的守門人職能很難落實。
 
　　“通過三年的建設，社區醫療機構硬件非常漂亮，但是得不到充分利用就會慢慢萎縮和垮掉，我真的很擔心新一輪的建設會造成新一輪的資源浪費”，朱夫說。
 
　　但他也同時承認，醫院并沒有動力把好醫生派到基層：“社區關我什么事，自己醫院都沒有管好，還要去管社區，沒有那個精力。”
 
　　北京大學人民醫院院長王杉則明確反對大型醫院和專科醫院的專家到社區坐診。“神經外科的專家在醫院一上午能看三四十個病人，到社區里不一定遇到一個”，王杉認為，這樣的聯合既浪費優質醫療資源，也影響社區的工作。
 
　　財政、醫保等政策配套滯后，也阻礙醫聯體的推進。朱夫介紹，醫聯體要進行標準化建設，比如健康管理，慢病管理和診療信息等必須在一個平臺上，三年時間也沒完全建好，醫院投入上千萬的財力，“目前為止沒有一分錢的回報”。
 
　　醫保方面，如果由慢病管理而節約下來的醫保基金能夠用于獎勵醫院，醫院可能騰出精力去做，否則雖然醫院也會去做，但支撐的動力就不足。
 
　　朱夫坦率地表示，目前是行政部門在力推醫聯體，但是醫聯體的可持續發展，必須兼顧解決政府、醫保、醫院、社區以及病人五方的動力問題，否則可能會帶來醫聯體可持續發展的問題，“其中涉及到利益”。
 
　　王杉一針見血地指出，大醫院幫扶基層之類的事，其實解放60多年來一直由政府指令在做，但是“我還真的沒有見到一個城市大醫院都有積極性的”。
 
　　前景不明
 
　　朱恒鵬指出，緊密型的醫聯體往往更容易優化資源配置，但是這種模式在我們國家很難做，甚至做不了。
 
　　他分析，緊密型醫聯體要求突破分級管理和分灶吃飯的體制，但建國以來實行至今的行政分級管理難以突破；以國家之大，中央扁平化的管理也不可能。另一方面，財政分灶的格局，使得三級醫院的院長很難把二級醫院和社區中心的人財物統一起來，優化資源配置。
 
　　作為三甲院長，王杉對緊密型醫聯體之難有切身體會：“我們跟一家二級醫院談了50輪，連合作不成的‘分手費’都談好了”，但國有資產增值保值的承諾和黨政工團保持原有利益的格局，仍然沒有跨過產權的障礙。
 
　　杉告訴記者，過去五年多來，北大人民醫院退而求其次，只能用契約結盟的模式與其它醫院合作，他甚至避開“醫聯體”的概念，而稱之為“醫療衛生服務共同體”。
 
　　不過朱恒鵬認為，醫聯體的探索有其價值：通過組織醫聯體這樣一種一體化的機構，能否帶來醫療行業效率的提高還沒有定論，值得研究。