生意社5月31日訊　 　　本文以5類降壓藥為例討論不同品類產(chǎn)品之間競爭的基本規(guī)律。 　　營銷宣傳特別關(guān)注“類效應(yīng)”，你屬于哪類產(chǎn)品，就應(yīng)該具備那類產(chǎn)品的基本特性，這是人們認(rèn)知事物的基本心理。因此，產(chǎn)品競爭首先是品類的競爭，只有先讓產(chǎn)品所屬的品類贏得勝利，你的產(chǎn)品才有機(jī)會被選擇。 　　2010年版《中國高血壓防治指南》列出常用的各種降壓藥超過50種，建議醫(yī)生將其中五類藥物均作為初始和維持治療用藥，依據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況合理選擇。這五類藥物及作用機(jī)制分別是：1.鈣離子拮抗劑（CCB）主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用；2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷血管緊張素系統(tǒng)，發(fā)揮降壓作用；3.血管緊張素受體阻斷劑（ARB），阻斷血管緊張素II 1型受體發(fā)揮降壓作用；4.利尿劑通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷，發(fā)揮降壓作用；5.β受體阻滯劑（β-B）通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率，發(fā)揮降壓作用。 　　針對指南中列出的12種適應(yīng)癥，五類降壓藥各有優(yōu)勢，但都彼此重疊。比如合并蛋白尿或血脂異常患者，只可選擇ACEI和ARB；如果合并腦血管病或老年高血壓患者，這五類都可選擇。這時候，贏得營銷的關(guān)鍵是找出競爭品類的“局限性”和“問題”，并在學(xué)術(shù)活動中從作用機(jī)制上渲染對方的“問題”，讓醫(yī)生敬而遠(yuǎn)之。在過去20年的營銷歷程中，這五類降壓藥都遭遇過這樣的“打擊”。 　　利尿劑：“心臟毒性” 　　上世紀(jì)70～80年代，全球同步上市了多個ACEI和CCB類藥物，可當(dāng)時WHO公布的高血壓階梯治療方案，是將利尿劑和β-B作為第一階梯用藥，ACEI和CCB處方量很有限。于是，上世紀(jì)80年代后期，歐美市場掀起了一股將利尿劑排出第一階梯的運(yùn)動，牽頭人是美國的Kaplan教授，其主要依據(jù)是EWPHE試驗(yàn)。 　　該試驗(yàn)在歐洲的10個國家進(jìn)行，入選患者840例，治療組開始劑量氫氯噻嗪25mg/d和氨苯蝶啶50mg/d，對照組為安慰劑。盡管結(jié)果顯示，長期應(yīng)用利尿劑可明顯減少老年高血壓病人心血管死亡、減少心血管事件發(fā)生，并且減少以腦血栓為主的腦血管事件和以心肌梗死為主的心臟事件，但Kaplan教授找到氫氯噻嗪不能降低后期心肌梗死發(fā)生率，且有“心臟毒性”，可造成脂代謝和糖代謝紊亂的現(xiàn)象，在多場學(xué)術(shù)會議上宣講，最終導(dǎo)致利尿劑的處方量大幅下降，ACEI和CCB則迅速成長。 　　CCB：“冠脈竊血現(xiàn)象” 　　上世紀(jì)90年代，多個ARB品種相繼上市。1995年，有位名叫Psaty的專家在學(xué)術(shù)會議上報告了自己做的一項(xiàng)臨床病例對照研究，觀察到應(yīng)用CCB和β-B相比較，高血壓病人的心肌梗死危險性增加了57%。與此同時，另一位名叫Furberg的專家通過薈萃分析，得出結(jié)論：在大劑量CCB臨床研究中，和對照組相比較，病死率增加明顯。他進(jìn)一步解釋說，造成危險性增加的原因是CCB擴(kuò)張血管，會導(dǎo)致冠脈血供和缺血心肌部分的血供相對減少。為了便于記憶，他將這個現(xiàn)象命名為“冠脈竊血現(xiàn)象”。 　　CCB的災(zāi)難并未到此結(jié)束。1996年，Pahor報告，老年人應(yīng)用CCB和β-B相比較，胃腸道出血危險性明顯增加，并推測此種危險增加主要由CCB的血管擴(kuò)張和抑制血小板作用導(dǎo)致。同時，更具爆炸性的研究出臺了。一項(xiàng)老年人降壓治療的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，CCB應(yīng)用可使癌癥發(fā)生率明顯增加，這也可以從其機(jī)制上解釋：CCB具有阻斷和干擾細(xì)胞凋亡的作用，已生成的癌腫細(xì)胞也受到凋亡的限制，因此，CCB不只是可能促進(jìn)癌腫的形成和顯現(xiàn)，還可能會促進(jìn)已形成腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。這場風(fēng)波后，ACEI和ARB的處方量迅速提升。 　　ACEI：“逃逸現(xiàn)象” 　　2004年后，ACEI的好日子漸漸式微，專家們在肯定這類藥物在高血壓治療中發(fā)揮著極其重要作用的同時，也著重指出其存在的局限性和治療問題，總結(jié)下來有四項(xiàng)：1.對血管緊張素II生成的遏制作用是不完全的；2.對組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的阻遏作用不理想，而組織RAAS對靶器官損害和預(yù)后有重大影響；3.長期應(yīng)用會出現(xiàn)血管緊張素II升高，即所謂的“逃逸現(xiàn)象”；4.臨床上咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，病人難以耐受。 　　ARB的優(yōu)勢也是四項(xiàng)：1.ARB不會使緩激肽水平升高，也就不引起咳嗽；2.ARB僅以AT1受體結(jié)合，幾乎不影響心率和心排出量，病人的耐受性和順從性明顯改善；3.ARB更為完全阻遏RAAS的作用，同時還增強(qiáng)AT2受體的有益作用；4.最為重要的是，ACEI能夠應(yīng)用的領(lǐng)域，ARB幾乎均可進(jìn)入，且效果毫不遜色。 　　如此一來，營銷ACEI的企業(yè)迅速減少。在中國，除了貝那普利、培哚普利和福辛普利外，2010版高血壓指南列出的其他6種ACEI基本上沒有企業(yè)在臨床做推廣，其市場份額自然就慢慢萎縮。 　　β-B：降低血管事件效果差 　　2005年，國際知名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊登了Lindholm等所做的關(guān)于降壓治療中應(yīng)用β-B的薈萃分析。該研究包括10萬多例老年高血壓患者，結(jié)果顯示，β-B與其他降壓藥相比較，降低心肌梗死和總死亡率相仿，而腦卒中危險增加16%。同時期，一些研究者也報告說β-B與利尿劑合用，2型糖尿病發(fā)生率顯著增加。這些專家總體評價β-B降低血管事件效果差的原因主要有三個方面：1.單用時達(dá)標(biāo)慢、達(dá)標(biāo)率不高；2.對糖、脂肪代謝有不良影響，增加新發(fā)生的糖尿病；3.與其他一線藥相比較，逆轉(zhuǎn)左室肥厚最差，而左室肥厚與腦卒中直接關(guān)聯(lián)。 　　于是，2006年，英國NICE（國家臨床優(yōu)化治療學(xué)會）和BHS（英國高血壓協(xié)會）頒布的降壓治療新指南中，將一線藥物選擇的ABCD方案（A代表ACEI和ARB，B代表β-B，C代表CCB，D代表利尿劑）改為ACD方案，實(shí)際上已將β-B排除在一線藥物之外了。 　　ARB：“殘余風(fēng)險” 　　2007年，最新一代的降壓藥物直接腎素抑制劑（DRI）阿利吉侖上市。接下去的頭兩年里，學(xué)術(shù)會議上經(jīng)常看到專家在講ARB的“殘余風(fēng)險”，其幻燈片中提供的殘余風(fēng)險證據(jù)包括下列內(nèi)容：1.最大劑量厄貝沙坦治療糖尿病腎病，66%患者尿白蛋白未恢復(fù)，5%患者進(jìn)展為臨床蛋白尿；2.ARB治療糖尿病腎病，仍有33%～44%的患者發(fā)生腎臟終點(diǎn)事件；3.氯沙坦治療高血壓伴左室肥厚患者，病死率仍然很高；4.ARB治療心衰，仍有約1/3患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件。 　　于是醫(yī)生們對DRI充滿了期待，也躍躍欲試地等待它在中國上市。終于，2010年阿利吉侖上市了，而且讓人驚喜的是，阿利吉侖迅速進(jìn)入到2010年版《中國高血壓防治指南》。 　　可是，阿利吉侖的命運(yùn)并不比其他的降壓藥物好多少，這幾年做的臨床研究某些沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，某些研究因?yàn)楦鞣N原因提前終止。 　　積極自救 　　每一個品類的降壓藥都曾在營銷過程中遭受打擊，但經(jīng)歷這些打擊后，它們最終仍然被認(rèn)可，還是治療高血壓的一線用藥，其中很重要的原因是積極開展“自救”。 　　2007年，支持β-B的專家相繼發(fā)表了一系列研究報告，說明事件真相，并闡述本品類的優(yōu)勢。 　　針對《柳葉刀》的文章，專家指出其使用的β-B多為阿替洛爾，而該藥屬于“老”的β-B，確實(shí)在心血管疾病治療中的療效欠缺，而“新”的β-B是緩釋或長效制劑，如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛都有大量證據(jù)說明其效果，研究者以品類中最差藥物的作用推及該品類的作用，顯然不公平。 　　另一項(xiàng)研究對208位高血壓患者進(jìn)行一個月的治療，分別使用ARB、CCB和利尿劑做對照，結(jié)果顯示：β-B的比索洛爾無論收縮壓還是舒張壓的降壓效果都優(yōu)于其他三種藥。 　　2008年，專家更是公布了UKPDS研究中的一個結(jié)果：20年隨訪后，初始使用β-B的全因死亡率與ACEI相比較，明顯下降了23%。 　　于是，在2010年，支持β-B的專家出版了《β受體阻滯劑在治療心血管疾病中的現(xiàn)代作用》，序言中強(qiáng)烈反對英國NICE的做法，指出“年輕高血壓患者首先將ARB作為一線選擇更是錯誤的”，“真正應(yīng)該顧及的是，ARB可能不會降低心肌梗死的危險，還有增加的可能性”。該書立刻被翻譯成中文，由人民衛(wèi)生出版社出版。 　　點(diǎn)評：多年來，我們是否覺察到國家之間的競爭、政黨之間的競爭，很少是宣傳上先說人家怎么好，然后我們好上加好，基本方式都是先渲染對方的缺點(diǎn)和錯誤，然后宣傳自己的優(yōu)勢和正確。不同品類產(chǎn)品的競爭，實(shí)質(zhì)上也是采取這種模式進(jìn)行。在專業(yè)的營銷技巧中，這種模式被稱為SPIN法，也就是通過揭示競爭產(chǎn)品的不足，激發(fā)客戶“未被滿足的需求”，如此才會對新產(chǎn)品產(chǎn)生興趣繼而購買。這種方法的好處在于“真理越辯越明”，每個企業(yè)都可以在此過程中完善自己的產(chǎn)品，最終對客戶是有利的。 　　在處方藥營銷中，通常是先報告臨床研究結(jié)果或薈萃分析結(jié)果，繼而從不同品類作用機(jī)制上解釋該結(jié)果來增加說服力，具體操作中，治療組與對照組如何選擇患者、選擇對照藥物、選擇觀察終點(diǎn)，甚至臨床研究的時間如何制定都很有講究，產(chǎn)品經(jīng)理必須先收集現(xiàn)實(shí)處方藥營銷的案例后，多多研究總結(jié)，才會找到適合本企業(yè)產(chǎn)品在品類競爭中具體實(shí)施的方法。