一個(gè)小小的藥瓶蓋，是醫(yī)生索要回扣的憑據(jù)；一張蓋著醫(yī)生印章的紙條，就是患者去藥店取藥的憑證……雖然一些城市已經(jīng)實(shí)行醫(yī)藥分開，但看病貴依然是當(dāng)?shù)匕傩辗从硰?qiáng)烈的問(wèn)題，斬不斷的醫(yī)療回扣是導(dǎo)致這一問(wèn)題的根源。 　　回扣，還是回扣 　　在推進(jìn)醫(yī)藥分開改革過(guò)程中，一些城市紛紛實(shí)行藥品零加成。但是這些城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也坦言，雖然醫(yī)藥分開使得醫(yī)院不再有追求藥品利潤(rùn)的動(dòng)力，但醫(yī)生個(gè)人憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象依然屢禁不絕。 　　安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院不久前通過(guò)處方監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，一種用于防止手術(shù)后腸粘連的藥品被嚴(yán)重超量使用，細(xì)查之后才得知這種每支售價(jià)300多元的藥品，臨床回扣高達(dá)百元。 　　甚至有醫(yī)生在病人家屬將藥品領(lǐng)回來(lái)后，將瓶蓋留下作為收回扣計(jì)數(shù)的證據(jù)，藥品則被其隨手扔進(jìn)垃圾桶。院長(zhǎng)何思忠表示，目前蕪湖醫(yī)藥分開模式僅僅將臨床藥品的回扣量“擠壓了三分之一”。 　　記者調(diào)查了解到，由回扣導(dǎo)致的醫(yī)生臨床濫用藥現(xiàn)象依然嚴(yán)重，特別是回扣額較高、臨床使用量較大的抗生素類藥品。而抗生素藥品濫用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科主任醫(yī)師張曙稱，其醫(yī)院ICU里的病人做細(xì)菌培養(yǎng)，10個(gè)樣本里至少有5到6個(gè)呈現(xiàn)多重耐藥株。 　　深圳是我國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分開的試點(diǎn)城市之一，其掀起的醫(yī)療反腐風(fēng)暴迄今已立案21件23人，涉及市、區(qū)醫(yī)院13家，涉及醫(yī)院院長(zhǎng)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人16人，5名醫(yī)院正副院長(zhǎng)、4名科室主任涉嫌受賄。檢察機(jī)關(guān)已提起公訴的這批案件，均涉及醫(yī)院管理人員在醫(yī)療設(shè)備、耗材和藥品采購(gòu)中收受供應(yīng)商賄賂的犯罪事實(shí)。 　　深圳市檢察機(jī)關(guān)在調(diào)查某抗生素代理商時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥品進(jìn)入某個(gè)醫(yī)院需要向醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和藥劑科負(fù)責(zé)人行賄，并會(huì)根據(jù)藥品使用量給予醫(yī)生一定比例的回扣。據(jù)某醫(yī)院藥劑科主任供述，醫(yī)院每采購(gòu)一盒阿奇霉素顆粒，他就能獲得3元回扣，僅一年半時(shí)間回扣就高達(dá)幾十萬(wàn)元人民幣。 　　“全代碼”處方規(guī)避監(jiān)管 　　記者采訪了解到，由于一些醫(yī)院實(shí)行藥品零加成后，不再?gòu)乃幤蜂N售獲利，對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)管更加嚴(yán)格，不少醫(yī)生就采取更加隱蔽的形式與代理商勾結(jié)。 　　處方外流成了逃避監(jiān)管的新途徑。年輕媽媽林夏告訴記者，當(dāng)她拿著寫有藥品名稱的小紙條走進(jìn)醫(yī)生指定的藥房時(shí)，發(fā)現(xiàn)手拿小白條前來(lái)買藥者人頭攢動(dòng)。更令她氣憤的是，“醫(yī)生給我8個(gè)月寶寶開的藥，居然是3歲以上才能服用的”。 　　醫(yī)藥分開改革后，許多醫(yī)院建立了信息系統(tǒng)監(jiān)控院內(nèi)大處方，力圖促進(jìn)臨床合理用藥，遏制醫(yī)療回扣。為了逃避監(jiān)管，一些醫(yī)生不在正規(guī)處方簽上開藥，也不登錄醫(yī)院的信息系統(tǒng)勾選藥品，而是在一張小紙條上寫下藥品名稱，蓋上醫(yī)生姓名章或留下暗號(hào)，要求患者去某個(gè)指定藥店購(gòu)買藥品。藥店負(fù)責(zé)統(tǒng)方，醫(yī)藥代表則將回扣送進(jìn)醫(yī)生的口袋。 　　藥店成回扣中轉(zhuǎn)站后，有的醫(yī)生開出的處方甚至只有“老三樣”“老五樣”的字樣，逼迫患者不得不到其指定的藥店購(gòu)買。 　　“藥名是代碼、醫(yī)生的姓名有時(shí)也是代碼，只有藥店才知道是哪個(gè)醫(yī)生開的藥。”安徽省發(fā)改委醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍說(shuō)，他的父親生病時(shí)就碰到過(guò)這種“全代碼”的處方。 　　此外，記者在一些地方發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)金明扣變成了替醫(yī)生辦事的“暗扣”。曾經(jīng)在武漢、合肥等地從事醫(yī)藥代理工作多年的項(xiàng)先生告訴記者，由于現(xiàn)在醫(yī)院嚴(yán)禁統(tǒng)方，處方藥的管理更加嚴(yán)格，他們也不再像以往那樣直接送現(xiàn)金回扣，而是根據(jù)醫(yī)生需要，替他們安排孩子上學(xué)、提供出國(guó)考察機(jī)會(huì)、包辦老人去世后的喪葬事宜等，“醫(yī)生也覺得這樣更安全”。 　　“從接送醫(yī)生孩子上下學(xué)到給醫(yī)生的晉升鋪路，只要醫(yī)生有需求，藥代就能無(wú)孔不入。”安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科主任醫(yī)師張曙說(shuō)，“有不少醫(yī)生不愛財(cái)，但是誰(shuí)都有難事，藥代就是瞅準(zhǔn)了這個(gè)機(jī)會(huì)，賣力幫忙，醫(yī)生則會(huì)用處方權(quán)予以‘回報(bào)’”。 根源究竟在哪 　　“藥品是一種特殊商品，患者作為使用者和購(gòu)買者沒(méi)有選擇權(quán)，只能對(duì)醫(yī)生言聽計(jì)從。缺乏監(jiān)管的處方權(quán)很容易成為謀取不正當(dāng)利益的工具。”江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓分析，臨床回扣屢禁不絕的重要原因之一是對(duì)醫(yī)生的臨床處方監(jiān)管失控。 　　南京醫(yī)藥合肥天星有限公司副總經(jīng)理疏義杰認(rèn)為，我國(guó)藥品市場(chǎng)混亂和無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)是導(dǎo)致臨床回扣現(xiàn)象的根源。“6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)的大多數(shù)藥品大同小異，可替代性很強(qiáng)。但不同品規(guī)、不同企業(yè)的生產(chǎn)成本卻很懸殊。一些企業(yè)不在藥品質(zhì)量與技術(shù)含量上下工夫，而是采取醫(yī)療回扣等不正當(dāng)手段開拓市場(chǎng)。”疏義杰說(shuō)。 　　實(shí)行醫(yī)藥分開城市的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人均表示，藥品零加成僅僅是讓醫(yī)院沒(méi)有了追求賣藥利潤(rùn)的動(dòng)力，但對(duì)醫(yī)生個(gè)人來(lái)說(shuō)，高額藥品回扣依然非常誘人。 　　“一些年輕醫(yī)生月收入才三五千，卻住著月供八千元的房子，他們已經(jīng)將藥品回扣視為正常收入的一部分。可怕的是，臨床回扣已成為一個(gè)普遍現(xiàn)象，法不責(zé)眾的心理讓許多醫(yī)生明目張膽地收受回扣。”何思忠說(shuō)。 　　此前媒體曾報(bào)道廣東省高州市人民醫(yī)院，在制度上層層設(shè)防，卻仍禁不住醫(yī)生收受回扣。在該院2012年獎(jiǎng)金簽領(lǐng)表上，呼吸科作為收受回扣的“重災(zāi)區(qū)”，多名醫(yī)生因數(shù)月超量用藥或?yàn)E用抗生素被扣罰獎(jiǎng)金，最高的一個(gè)月被罰了近5000元。但這樣的措施，仍無(wú)法杜絕醫(yī)生與醫(yī)藥代表的私下交易。 　　多地衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“回扣高誘惑、違法低成本”也是導(dǎo)致回扣泛濫的重要原因。如對(duì)高州市人民醫(yī)院收受回扣人員的處理，382名醫(yī)務(wù)人員中只有一名醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書，其余人員都只是受到行政處分或是批評(píng)教育。 　　“按照規(guī)定，醫(yī)生若收受回扣不僅要受到醫(yī)院內(nèi)部的處分，還要受到相應(yīng)的行政甚至法律處罰。但在實(shí)際操作中，醫(yī)生收回扣的法律責(zé)任往往被淡化，違法成本畸低。”程進(jìn)軍說(shuō)。 　　如何斬?cái)嗷乜劾骀? 　　如何真正斬?cái)嗷乜劾骀湥坎稍L中，業(yè)內(nèi)人士提出了建議。 　　首先，必須對(duì)藥品生產(chǎn)流通鏈條進(jìn)行整頓。“醫(yī)院僅僅是藥品銷售的終端，要想解決收回扣問(wèn)題，必須對(duì)整個(gè)藥品生產(chǎn)流通鏈條進(jìn)行整頓，壓縮臨床促銷的空間。”何思忠分析。 　　蕪湖、鎮(zhèn)江等地公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人一致認(rèn)為實(shí)行藥品招標(biāo)探底價(jià)是一個(gè)釜底抽薪的辦法，建議政府定價(jià)部門可以給出一些價(jià)格虛高藥品的最高限價(jià)，或者是直接招標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)基本藥物，減少中間環(huán)節(jié)，壓縮進(jìn)行商業(yè)賄賂的利潤(rùn)空間。 　　更關(guān)鍵的，是建立有序的藥品市場(chǎng)秩序。疏義杰建議，國(guó)家應(yīng)全面整頓藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，對(duì)于原研藥給予更多政策傾斜，引導(dǎo)藥品市場(chǎng)從促銷競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)有商業(yè)賄賂行為就取締其市場(chǎng)準(zhǔn)入。 　　其次，應(yīng)該規(guī)范臨床路徑，控制濫用藥物。多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人建議，建立規(guī)范的臨床路徑，嚴(yán)控處方，促進(jìn)臨床合理用藥，這在一定程度上可以遏制醫(yī)生處方的隨意性。 　　再其次，必須從行業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有違反職業(yè)道德收受回扣的行為，應(yīng)該給予嚴(yán)厲處罰，包括吊銷其行醫(yī)資格。