上海市黃浦區衛生局局長趙丹丹   　　隨著我國經濟發展和人民生活水平的提高，全社會對醫療產業的需求發生了巨大的變化，醫療產業在國民生活的重要性隨之提高；但是，醫療產業的發展卻并未能跟上需求增長的速度，無論是醫療衛生機制還是產業的戰略發展都仍有很大的提升空間。而全科醫生制度的建立與完善，就是這一發展過程的重要課題之一。   　　然而，長期以來，國內全科醫生都沒有受到足夠的關注，甚至相關話題的討論都是那樣的不溫不火。最近，在中歐國際工商學院主辦的“衛生政策上海圓桌會議”上，與會嘉賓從多個方面解構“全科醫生”，并就如何推進全科醫生制度展開了熱烈的討論，讓這個看似“陌生”的角色又像是離我們更近了一些。   　　蔡江南——全科醫生缺乏雙重吸引力，最主要的就是缺乏工作的價值   　　孫艷俠——轉診服務的缺失，進一步降低了全科醫生的吸引力。   　　趙德余——提升全科醫生的激勵水平，對保證整個制度能夠繼續有效運行下去非常重要。   　　陳潔——更好地推進全科醫生制度是一個系統工程，不是僅僅依靠我們醫務部門就能做的，這牽涉到很多國家的政策。   　　趙丹丹——如果現在還不去做，還只是剛性向前推進，全科醫生制度的推行下一步就會越來越難。   　　吸引力缺失   　　全科醫生在國內發展至今已有20余年；然而，即使在北京，國內最早進行全科醫生隊伍建設的城市之一，其全科醫生隊伍的缺口依然巨大，而國內中西部地區許多地方甚至還沒有條件培養全科醫生。   　　據《2011年中國衛生人力發展報告》（以下簡稱《報告》），目前我國全科醫師不足6萬人，約占執業（助理）醫師總數的2.5%，遠低于國際30%～60%的平均水平。   　　如果按照《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》提出的“每萬人口居民應配備2～3名全科醫師”的標準，我國需12萬～18萬名全科醫師。未來，隨著中國人口結構繼續向老齡化方向發展，全科醫生的人才缺口還將繼續擴大。   　　《報告》還指出，目前我國在全科醫學科工作的醫師數約為11萬人，其中至少約有5萬人并非執業范圍為“全科醫學專業”的醫師，而執業范圍是“全科醫學專業”的醫師也不都在全科醫學科工作。   　　不少專家認為，全科醫師的崗位職責不清、待遇偏低，是導致全科醫師來源不足和流動性大的主要原因。   　　“我認為全科醫生缺乏雙重吸引力，最主要的就是缺乏工作的價值。”中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南在會上表示。   　　在蔡江南看來，中國全科醫生缺乏5個基本權利——首診權、處方權、檢查權、治療權、發展權，使得他們缺乏作為全科醫生的價值。   　　“首先，全科醫生最大的權威就在于首診，沒有了首診權，全科醫生的力量就大大地削弱了。其次，作為一個醫生應該有處方權，報銷事宜應該另當別論，但目前在基本藥物制度的指引下，基層全科醫生只能開幾百種藥，實際上就把醫生基本的處方權剝奪了。”蔡江南進一步解釋，“第三，在目前的體制設置下，基層醫療機構缺乏比較好的檢查設備，病人如果要使用好設備必須要到三甲醫院去；但在國外，大多都有獨立的檢查中心，全科醫生可以把病人轉到檢查中心進行檢查，而實際上全科醫生依然能擁有這些病人資源。第四，現在社會讓全科醫生承擔了很多公共衛生工作，但醫生首要職能是臨床，如果把這個價值稀釋了，就會讓全科醫生的價值降低，缺乏吸引力。”   　　“還有一個權利是發展權，我們的全科醫生缺乏科研、進修乃至提升職稱的機會。”蔡江南如是補充。   　　重建正循環   　　事實上，全科醫生不僅沒有在國內形成應有的職業魅力，而且，對于社會大眾來說也缺乏吸引力。   　　追因溯源，由于以往沒有正確認識并重視社區衛生服務的價值，造成大量中專、大專甚至是沒有學歷的醫生進入社區衛生服務領域，導致社區醫療服務水平下降，令患者產生不信任感。   　　“大部分病人其實很想首診在社區，但又質疑醫生的能力。”上海市徐匯區長橋社區衛生服務中心健康管理科主任孫艷俠表示，“另一方面，雖然本應是全科醫生的分內之職，但以社區衛生服務中心目前的能力，無法承諾為需要的病人轉診，因此，轉診服務的缺失又進一步降低了全科醫生的吸引力。”   　　基于此也不難看出，重建患者對全科醫生的信任，與重新明確定位、恢復全科醫生職能相輔相成。只有能為患者提供有價值的服務，全科醫生才可以和公眾之間形成穩定的信任關系；也只有依靠醫患之間的正反饋，才能重塑全科醫生與患者間的正循環。   　　對此，復旦大學社會發展與公共政策學院發展與政策研究中心主任趙德余也指出：“有了信任關系的確立，才可以形成定點醫療，定點醫療之后我們才可以促進社區首診，社區首診才可以開展防治結合和健康管理，而健康管理又可以增加全科醫生服務的價值。”   　　“其實，全科醫生的服務價值有3個方面：一是健康管理；二是綠色轉診，也就是可以讓患者更加輕松地轉診到二三級醫院看病，這是一個很重要的價值；最后就是費用控制，如果實施了社區首診和健康管理之后，這都將有利于對患者醫療費用進行控制，而倒過來又可以增加全科醫生的服務價值。”趙德余解釋道。   　　除了技術能力的不斷提升，在趙德余看來，全科醫生還必須要有長期致力于這一事業的使命感和獻身精神：“這的確是形成全科醫生和居民家庭之間穩定的信任關系，以及長期進行慢病和健康管理的最重要的基礎。”   　　趙德余進一步表示：“當然，還要有制度的激勵才能使全科醫生更愿意去做這份事業。我們要改變和提升全科醫生的動力水平和激勵水平。這一內在邏輯的實現，對保證整個制度能夠繼續有效運行下去非常重要。”   　　激活深層動力   　　“更好地推進全科醫生制度是一個系統工程，不是僅僅依靠我們醫務部門就能做的，這牽涉到很多國家的政策。   　　”復旦大學公共衛生學院教授陳潔在會議上一針見血地指出。   　　的確，當下要真正建立和健全全科醫生制度，還有很多問題亟待解決，這當中也包括目前全科醫生所處的政策環境。   　　例如，醫療行業價格的嚴重扭曲，影響了基層醫療制度的推廣，也無助于全科醫生發揮應有的作用。以臺灣地區為例，小診所的掛號費150元臺幣，而專家門診則要收750元，也就是說，到大醫院看名醫需要支付高昂的費用；但大陸在醫療服務定價和醫保支付比例上，都遠遠沒有拉開差距，無法形成對患者的導向作用。   　　“全科醫生需要更強的激勵機制。而我國現在的做法正好與其他國家相反，覺得全科醫生就要公益性、政府全包。這樣，全科醫生是不可能有吸引力的。”蔡江南指出。   　　據了解，目前大多數國家的全科醫生收入都不是依賴工資，而是依賴病人的付費，和全科醫生的績效密切聯系。   　　與此同時，蔡江南還對收支兩條線抱有相對謹慎的態度，他說：“全科醫生的收支兩條線造成了新的‘大鍋飯’。基本藥物制度可以推行，但不能限制全科醫生只能開基本藥物。收支兩條線是需要重新考慮的。”   　　此外，推行首診制也是會上不少專家形成的共識：如果國家能推行首診負責制，有助于吸引更多高水平的醫師從事全科醫學工作。這在國外已經取得不少成功的經驗。   　　記者了解到，在香港，患者如果不經過社區衛生服務機構的診療自行到大醫院診治，那么所有的費用都需要自己負擔，相反則只需要負擔掛號費。   　　而在不少發達國家，也大都實行首診負責制：患者在得到所在社區醫生的確認之后，才能轉診到大醫院專科進行治療，治療之后的康復也需要再轉回所在社區。因此，這些全科醫生具有較大的自主性，吸引的病人就越多，愿意與之合作的保險公司也就越多，收入也就更加可觀。   　　對此，上海市黃浦區衛生局局長趙丹丹也有一番見解：“現在我們已經打破了定點醫療，收回來很難，但還是有一些辦法的。比如，能否第一步讓社區定點，二三級醫院放開。通過不斷的探索，為今后的目標贏得一點政策調整的空間。如果現在還不去做，還只是剛性向前推進，下一步就會越來越難。”   　　全科醫生制度依然在國內摸索前進，前路可能荊棘滿途；然而，面對未來這段長路，并非無計可施，依然可以看到曙光。   　　“解決問題的根本對策，首先就是要使得全科醫生成為一個真正意義上的醫生，使其擁有更大的治療和醫療費用控制權；此外，全科醫生還要有職業發展的機會、合理的收入補償機制。這樣的全科醫生制度才會有生命力。”蔡江南如是總結。