中國虎網 2014/3/17 0:00:00 來源:
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生意社3月15日訊 [ 一盒價值100元的藥品，用醫保卡購買再轉手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將。”]
伴隨著中國醫保體系覆蓋面的不斷擴大，近年來，醫保騙保案在全國各地也層出不窮，《第一財經日報》記者近日調查顯示，在醫保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫保騙保立法監管亟待完善的現實。
醫保騙保冰山一角
今年7月18日，北京市朝陽區方面稱，北京市醫療騙保花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫保監察大隊以來，轄區內醫療騙保案件立案251件。
6月底，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫保基金100多萬元。
“醫保基金詐騙越來越呈現犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態勢。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對本報記者說，隨著我國全民醫保制度的逐漸建立，醫療保險欺詐案件也越來越高發。
目前我國醫保體系覆蓋總數已經超過13億人，醫保基金的規模也在不斷擴大，去年包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作三項基本醫療保險總支出約9000億元，今年預計超過1萬億元。
今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風險很可能來自醫保基金的管理者、醫保基金支付的對象和少數參保人員、患者。
盡管如此，目前并沒有任何具體數字可以說明我國的醫保基金到底有多少被違規使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫保違規的嚴重性。
2009年11月出版的世界上第一份關于全球醫療衛生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。
也有說法稱，中國醫保基金的浪費率達到20%～30%，上海市人保局醫保辦定點醫藥監管處有關負責人對本報記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數字只能算得上是保守估計。
2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱，2011年貴陽市針對各種違規騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛生局聯手開展的“四類醫療機構”（營利性醫療機構、社區醫療機構、鄉鎮醫療機構、
企業醫療機構）專項檢查中，137家醫療機構因內部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫保業務進行整改，占被檢查
醫院總數的71%。
在對定點
藥店管理方面，自醫保啟動以來貴陽市共查處嚴重違規的定點藥店243家，占總定點藥店的50%，全部都被暫停醫保業務進行整改，其中4家被取消定點資格。
近幾年來，醫保基金的監察監管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫保監察機構，比如，2012年天津市就成立了醫療保險監督檢查所。
上海是全國最早成立醫保基金監管機構的城市。從2001年9月上海市醫保監督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規使用的醫保基金3.06億元，與公安機關合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫保詐騙案例上海都出現了。
但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫藥監管處負責人說。
門診迅速上升
2001年1月，上海公費醫療制度和勞保醫療制度廢除，開始推進職工醫保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員，共計760萬人。
但是，當年醫療費用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫院去看病開藥，有人甚至每個月就醫次數達上百次。”陳金江說。
上海醫保從開始之初就實行住院和門診統籌，門診就診量的大幅上升，使得醫保基金承受了巨大的支出壓力。
從2001年9月1日起，上海市開始試行《上海市城鎮職工基本醫療保險門診高額費用監管審核試行辦法》，對參保職工門診就醫中高頻次、高費用等異常情況進行重點審核。凡月門診就醫達20次、月門診醫療費用達8000元等異常情況作暫停使用處理。
到了2002年，上述兩個指標收緊至15次和5000元。陳金江說，上海市醫保監督檢查所最初的工作重心，就是對個人就醫行為的監管。
但是，與外地的就醫格局不同，2001年上海同時放開了定點醫療，參保人可持卡在全市500多家醫療機構中自由選擇。“這種通道式的就醫方式給監管帶來了極大的挑戰。”陳金江說。
據2002年新華社報道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫院看病、拿藥，總金額分別達1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性，醫保卡上還出現了一項人工流產手術費。原來孫輩們看病甚至人流的費用都算到老人的醫保卡上了。
另一起案件則稱，2001年1月～6月，張偉平以幫助身為離休干部的父親配藥為名，持父親的上海市公費醫療證，在上海一家市級醫院先后“就診”100余次，配取“開博通片”、“洛西卡”等大量昂貴
藥品。張還同時開了幾個科室的病歷卡，有時一天之內每個科室都要掛一遍號。
政策規定，離休干部的醫療費用全部由醫保基金支付。半年時間內，上海醫保基金為這張醫保卡支付醫療費用近26萬元，而張父實際需用的醫療費只有1萬多元，大部分藥品都被張偉平低價販賣給他人或用于贈送。
曾有一段時間，上海的菜市場、醫院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點。藥販收藥時通常按市場價的50%給付，遠高于上海市醫保參保人員配藥的自負比例。有些參保者還會根據藥販的要求，配來達美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。
一盒價值100元的藥品，用醫保卡購買再轉手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將。”上述
醫藥監管處負責人說。
“用自己的醫保卡配藥，吃一半賣一半，這也沒什么問題。”陳金江說，很多賣藥的參保人都是這樣的心態。
但是，2010年發生的“2·1專案”讓監管者意識到，醫保詐騙的團伙化、鏈條化已經相當嚴重。當年2月1日，上海破獲5個收購醫保卡配購醫保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙，現場繳獲醫保卡133張，各類藥品232種、3000余盒，價值17萬余元。據查，從2008年1月以來，犯罪團伙共騙取289張醫保卡，造成醫保基金損失近500萬元。
“非參保人對醫保卡的掌控，對醫保基金的沖擊非常大。”陳金江說，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環節都有專人負責。
上海市醫保監督檢查所的趙螓蛉抽取涉案的289張城鎮職工醫保卡中的244張醫保就診信息，并對2008年1月1日至2010年2月1日的醫保結算數據進行分析。結果發現，244名參保人中，退休人員229人，占總參保涉案人數的93.47%。
而上述244人中，有108人通過出租醫保卡獲利在2500元以下，月獲利不足100元。獲利在2500元～5000元，每月獲利100元～200元的有37人。也就是說，大多數人每月只獲得了一兩百元的蠅頭小利。
“今年我們還發現了一個新情況，參保人出租醫保卡，自己要吃的藥則由藥販子免費提供，連自己的自負段都省去了。”陳金江說。
上海醫保待遇分為賬戶段、自負段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進入個人現金支付的“自負段”，再進入醫保基金與個人按一定比例分擔的“共付段”。
相比在職職工自負段1500元，退休老人的自負段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優惠。比如在三級醫院就醫，44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。
退休人員醫保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。