藥品使用量比2013年下降5.3%，門診平均每診療人次少花10.22元藥費，住院每床日費用上升18.4元

明年公立醫院全面取消藥品加成后，總讓利將達4.3億，衛計局稱不會主動推行醫院藥房托管

去年10月起，東莞5家公立醫院啟動“醫藥分開”試點，取消15%的藥品加成，自此，東莞公立醫院改革邁出實質步伐。試點一年后，東莞市衛計局公 布：截至今年9月底，5家醫院藥品費用讓利共4328萬，而且藥品使用量比去年下降5 .3%.藥品加成一直被詬病為“看病貴”的毒瘤，是導致醫生開大處方、濫用藥的直接因素。東莞市明年起將在所有公立醫院全面取消藥品加成，每年可為患者減 負1.28億元。取消藥品加成制度能否成為東莞破除“以藥養醫”制度，切斷醫藥利益鏈條的良方？這背后將是一場公益與利益的博弈戰。

政策追溯

“醫院的收入來源其實是三駕馬車，一是藥品加成收入，一是醫療服務收入，一是財政補助。取消藥品加成后，醫生多用藥也沒用，用貴藥也沒用，這樣也就遏制了醫院創收的沖動。”

最關鍵是破除“以藥養醫”

公立醫院改革一直被看成醫改“最難啃的骨頭”，其成敗也被看成新醫改成功與否的關鍵。2010年8月底，東莞明確東莞市第三人民醫院、莞城醫院、石碣醫院、新涌醫院、道滘醫院為東莞公立醫院改革試點醫院。自此，東莞公立醫院改革路徑也成為人們關注的焦點。

從2010年10月開始，東莞曾組織考察團，先后赴陜西省神木縣、子長縣和安徽省馬鞍山市、蕪湖市等地，進行大量醫藥衛生體制改革調研。各地公立醫 院改革路徑各不相同，有全民免費的“神木模式”，有實行收支兩條線的“子長模式”等。一位參與過東莞市公立醫院改革方案起草的工作人員介紹，“最終，東莞 公立醫院改革的切入點選擇了‘醫藥分開’。”

2012年10月，《東莞市公立醫院改革試點實施意見》正式下發，要求堅持公立醫院的公益性質和主導地位，探索公立醫院政事分開、管辦分開、醫藥分 開。“新醫改進程中，實現醫藥分開有多種探索路徑，但無論哪一種，最關鍵是要破除‘以藥養醫’。”上述方案起草人說，東莞選擇了逐步取消藥品加成來推行醫 藥分開，“醫院的收入來源其實是三駕馬車，一是藥品加成收入，一是醫療服務收入，一是財政補助。取消藥品加成后，醫院的收入不再與藥品差價收入掛鉤，三個 補償渠道改成兩個，那么醫生多用藥也沒用，用貴藥也沒用了，這樣也就遏制了醫院創收的沖動。”

增加財政投入補償醫院

然而，取消15%的藥品加成對于醫院來說，可謂“割肉”之舉。“藥品加成政策在一定的歷史時期起到積極作用，上世紀七八十年代，國家經濟基礎薄弱， 政府允許公立醫院在藥品進貨價的基礎上加成不超過15%銷售，來支撐公立醫院的自身運行和發展，以此彌補財政投入的不足，這一政策確實促進了當時醫院的發 展壯大。”但是，東莞一公立醫院負責人坦言，“由于財政對于公立醫院投入的長期缺位，也導致醫院對藥品加成的依賴逐步增強，”最終醫院為了生存創收，就容 易出現大處方、大檢查問題，一定程度上加劇了‘看病貴’。“

從東莞醫院來看，藥品收入占醫療業務收入40%左右。考慮到公立醫院因政策出現的合理減收，去年9月，《東莞市試點公立醫院實施取消藥品加成政策補 償方案（試行）》下發，明確將采取提高體現醫務人員勞務價值的部分醫療服務收費和增加政府財政投入等途徑來解決。自去年10月1日開始，東莞市第三人民醫 院等5家醫院取消藥品加成，正式開啟“醫藥分開”試點。

試點成果

患者內科讓利比門診更高

根據東莞市衛計局統計，截至今年9月底，5家醫院取消藥品加成后藥費讓利共4328萬元，而提高的醫療服務收費與之基本相抵。

讓利金額多在20元以內

“西藥120 .77元，讓利15.78元，診查費10元，治療費0 .51元，總費用115 .5元。”11月14日，東莞市第三人民醫院門診一樓西藥房外，患者盧女士正等候取藥，她稱最近在該院看病，每次都留意到收費單上有“讓利”二字。第三人 民醫院是取消藥品加成試點醫院。根據試點政策，藥品實行零差價銷售的同時，三級醫院的門診診查費會增加6元，二級醫院增加4元。盧女士算了一下，藥品讓利 15.78元，診查費增加6元，自己從政策中受惠9.78元。

近日，南都記者采訪了多家試點醫院，采訪分布在五官科、皮膚科、內科、骨科等門診的近20位患者，通過收集查看患者收費單發現，患者藥品讓利金額多 集中在20元以內，從幾元到十幾元不等。從患者類別來看，其中慢性病較為集中的內科，藥品讓利相對較高。鐘先生的父親有肝硬化，在東莞市第三人民醫院治療 有兩年多了，最近一次的收費單顯示：西藥165.17元，讓利21.56元。減去增加的6元門診診查費，鐘先生“賺”了15.56元。

“從試點情況看，確實內科讓利普遍較高一些，有的患者可達到80元，兒科等門診患者則相對較少。”第三人民醫院有關負責人介紹，“內科慢性病患者多，需要持續吃藥，藥費較高，因此受惠幅度相對更大。”

用藥少住院久醫療費或增加

取消藥品加成并不一定能讓所有患者就診時都減負，甚至相比政策前還可能增加醫療費。38歲的劉女士因婦科手術的后續治療到第三人民醫院就診，收費單上顯示：西藥39.63元，讓利5.17元。由于診查費提升6元，劉女士醫療費相比反而增加0 .83元。

“一些檢查多、用藥少的患者，在政策前后可能差別不大，甚至少數患者會增加一點費用。”不過，第三人民醫院有關負責人也提醒，根據試點政策，提升的 門診診查費、住院診查費、住院護理費這三項醫療服務費，個人先自付20%，其余可按照東莞醫保有關規定報銷，“也就是，醫?；饡颊咴黾拥尼t療服務費 進行補助，對于參保患者更有利。”

根據相關政策，東莞醫保報銷實行社區首診制，即符合條件的患者經過社區轉診到醫院后，產生的門診費用才會納入社保報銷。47歲的李女士近日因頭暈， 從社區轉診到莞城人民醫院（二級醫院）就診，醫療收費顯示：西藥219元，讓利25.32元，診查費13元（含1元掛號費），總醫療費206.98元，社 保報銷93.56元。南都記者了解到，社區轉診到二級醫院，社?？蓤箐N50%，也就意味著，相比政策前，李女士診查費增加4元，自付0 .8元后，剩余部分自費為1 .6元，算上讓利部分，李女士實際受惠23.72元。

不過，南都記者統計發現，采訪的近20位患者中，近八成患者為自主就醫，并未轉診，沒有享受到醫療服務費的報銷。

參?；颊叩淖≡涸\查費、護理費多會納入醫保報銷，但是，部分患者也可能增加費用。根據試點政策，住院診查費、住院護理費增加幅度相對大，以二級醫院 為例，住院診查費每床日增加25元，住院護理費每床日增加17元。新涌醫院是?？漆t院，收治多為精神病人，“很多需要長期住院管理，但實際上每天用藥不 多，綜合下來，患者的住院診查費、護理費的增加部分會高于藥品讓利，患者的費用就可能增加。”東莞新涌醫院院長袁丁說，根據統計，截至9月底，該院住院每 床日費用比同期增加了38.93元，每床日藥品讓利為3.03元。

整體醫療費減輕短期降幅不明顯

“現在去醫院隨便看個感冒都可能花100多元，就算少幾元或十幾元，提高診金后，費用差別很難察覺。”對于政策對醫療費用的影響，盧女士以及多位患 者均表示，無明顯感覺。不過，東莞市衛計局體制改革科副科長賴苑波表示，從試點一年的成效來看，患者整體醫療費用確有減輕，“只是短期內下降幅度并不會太 明顯”。

根據東莞市衛計局統計，截至今年9月底，5家醫院取消藥品加成后藥費讓利共4328萬元，而提高的醫療服務收費與之基本相抵。“不過，患者是否減負 不能簡單對比這兩個數據。”賴苑波解釋，首先試點醫院之間會有差異，兩費相減，第三人民醫院、莞城醫院仍存在政策性虧損，分別為375萬以及275萬，財 政會預留392萬補助醫院缺口，這也是醫院實實在在為患者減輕的負擔，“但是，5家醫院中，新涌醫院因精神病患者住院多用藥少的特點，反而還會存在政策性 增收，所以少數患者會存在增加醫療費用的可能。”

賴苑波強調，患者是否受惠最關鍵在于，取消藥品加成后，一種良性的機制建立起來，“以藥養醫”被打破，醫院藥品的使用量會減少，最終醫療費用也會降低。

東莞市衛計局公布數據顯示，截至2014年7月，門診平均每診療人次費用比同期下降5 .97元，平均每診療人次藥品讓利10 .22元，住院每床日費用比同期上升18 .4元，每床日藥品讓利20 .82元。另外，試點醫院取消藥品加成的同時，藥物使用更加合理規范，今年1-7月藥品使用量與2013年同期對比下降5 .2%，基本藥物使用比例基本達到40%.

對于取消藥品加成，不少患者也認同其利好性，在莞城醫院就醫的梁大爺說，“如果醫生不亂開藥了，藥品使用量少了，對老百姓有好處，長遠來看對看病減負有期待。”

“醫藥分開”試點一年賬本

A

藥費讓利4328萬

截至今年9月底，5家醫院取消藥品加成后藥費讓利共4328萬元。

截至今年7月

門診：

平均每診療人次費用比同期下降5.97元

平均每診療人次藥品讓利10.22元

住院：

每床日費用同期上升18.4元

每床日藥品讓利20.82元

B

“以獎代補”815.8萬

政府會以試點醫院2012年度藥品加成總收入的20%為基數，設立專項獎勵資金。去年財政預算的獎勵資金為815.8萬。

患者是否受惠最關鍵在于，取消藥品加成后，一種良性的機制建立起來，“以藥養醫”被打破，醫院藥品的使用量會減少，最終醫療費用也會降低。

—市衛計局體制改革科副科長賴苑波

C

患者每年減負1.28億

以2013年試點情況看，醫院用藥量降低5%后，患者負擔減少12827.78萬元。

他山之石

臺式醫療：

醫院與醫生團隊分賬

但藥品費不納入分賬

東莞臺心醫院近日全面啟動運作。臺式醫療如何避免“以藥養醫”？東莞臺心醫院管理中心主任黃梁榮表示，臺灣醫療的薪酬、利益分配制度能有效規避“以藥養醫”。

接診醫生主責制：醫院與醫生分賬

黃梁榮介紹，臺灣的醫院與醫生像合作伙伴關系，“患者進入醫院后實行接診醫生主責制，也就是患者從入院到出院都由接診醫生及其團隊服務，最后患者所 產生的醫療費用，會由醫院與醫生按照比例進行分賬，這是醫生收益的一個重要組成部分。若醫生服務的人群多，患者滿意度高，其收益就會多，現在臺心醫院就是 采取這種制度，這也是國際上采用的模式。”

遏制大處方：藥品費用不納入分賬

不過，黃梁榮強調，藥品費用不會納入到分賬，“這樣醫生對于開藥收益則不會太過熱衷，可以規范用藥需求，而且，醫院以及臺灣健保會對醫生的處方進行抽查監控，處方超常規，將會被限制開藥，甚至還要罰款。”

遏制大檢查：檢查收益醫生提成較低

另外，為了體現醫生的技術勞務價值，避免大檢查等問題，不同項目的收益分賬比例也會不同，“比如檢查的收益，醫生提成的比例就比較低，可以遏制大檢 查沖動，而需要醫務人員付出技能的，比如手術費、護理費、治療費等，醫生的提成就比較高，這樣能促進醫生提高自己的技術競爭力。”

合理的診金收入及臺灣健保補貼

臺式醫療中，合理的診金也是醫生收入之一。“在臺灣，醫生的診查費常要幾十塊，而且，臺灣健保還會給醫生按照每人次患者補貼幾十元，醫 生的診金會比較高，而大陸醫生的診金確實比較低。”遏制了開藥、檢查，醫院從何盈利？黃梁榮表示，醫院更重視做好服務，做好口碑，最終吸引更多的患者來就 診。

藥品費用不會納入到分賬，這樣醫生對于開藥收益則不會太過熱衷，可以規范用藥需求，而且，醫院以及臺灣健保會對醫生的處方進行抽查監控，處方超常規，將會被限制開藥，甚至還要罰款。

—東莞臺心醫院管理中心主任黃梁榮