人力資源與社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛

　 　金維剛指出，從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況來(lái)看，覆蓋全民的醫(yī)保制度體系已經(jīng)形成，各項(xiàng)基金收入都在顯著增長(zhǎng)。到2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入已經(jīng)超過 9千億，居民醫(yī)保基金的收入超過2千億，新農(nóng)合的基金收入達(dá)到3500多億。同時(shí)，基金的支出增長(zhǎng)也較快，到2015年城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)保的基金支出規(guī)模 達(dá)7500多億，居民醫(yī)保基金支出達(dá)1700多億，新農(nóng)合的基金支出達(dá)到3400多億。

　　“醫(yī)保改革表現(xiàn)出良好態(tài)勢(shì)，但仍面臨嚴(yán)峻形勢(shì)，主要表現(xiàn)為療費(fèi)用過快的增長(zhǎng)，醫(yī)保基金收費(fèi)壓力越來(lái)越大；在控制費(fèi)用的同時(shí)，對(duì)重特大疾病的保障不足；城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的分割，管理體制分割；整體上醫(yī)保統(tǒng)籌層次不高，政策與經(jīng)辦管理不銜接問題等。”金維剛說(shuō)到。

　　金維剛表示，近年來(lái)，在深化醫(yī)保改革上也采取了諸多措施，主要有以下幾種：

　　第一，推進(jìn)醫(yī)保的付費(fèi)方式改革。

　　要進(jìn)一步加強(qiáng)總額的預(yù)算來(lái)控制這些費(fèi)用過快的增長(zhǎng)，同時(shí)按照付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)是總額制度，建立付費(fèi)制度標(biāo)準(zhǔn)和方式。

　　第二，加強(qiáng)和完善重特大疾病的保障制度。

　　正確認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，穩(wěn)步推進(jìn)大病醫(yī)保試點(diǎn)，合理確定商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)方面的定位和作用。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在重特大疾病保障方面的重要作用。為重特大疾病費(fèi)用支出提供基本的保障，成為重特大疾病保障的核心和基礎(chǔ)。

　　第三，推行建立談判的機(jī)制。

　 　談判包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保的支付方面都可以建立談判的機(jī)制，既涉及到醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也涉及到藥品的價(jià)格。需要建立一套規(guī)則，確定合格的談判的主體，制定合 理談判的規(guī)則。需要形成一個(gè)能夠正常運(yùn)行談判的機(jī)制，使有關(guān)的主體能夠進(jìn)行這方面的協(xié)商和談判，確定雙方都能接受的服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格、安排。

　　第四，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合。

　　建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)七個(gè)方面的統(tǒng)一，其中包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面都要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

　　第五，發(fā)揮醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)及其在藥品價(jià)格機(jī)制中的重要作用。

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并非簡(jiǎn)單醫(yī)保支付價(jià)。制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，是政府轉(zhuǎn)變智能并充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的決定性作用的具體體現(xiàn)，有利于引導(dǎo)和促進(jìn)建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

　　金維剛表示：“制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要原則：要有利于建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)，要有利于醫(yī)保、集中采購(gòu)等政策的積極性。”

　　而制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要履行以下基本原則：

　　一是，堅(jiān)持保障基本。對(duì)于參保人員基本醫(yī)療的需求和臨床用藥的需求來(lái)統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金的支付能力和參保人個(gè)人的支付能力；

　　二是，促進(jìn)合理用藥。鼓勵(lì)和引導(dǎo)藥品合理使用，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的用藥行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品，努力減輕參保人員不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；

　　三是，堅(jiān)持平穩(wěn)推進(jìn)。各地依據(jù)實(shí)際情況選擇部分藥品先行試點(diǎn)，逐步來(lái)推進(jìn)這項(xiàng)工作；

　　四是，堅(jiān)持公正公開。醫(yī)保部門在制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要根據(jù)市場(chǎng)各方面供求的關(guān)系，收集有關(guān)的信息。根據(jù)整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和藥品消費(fèi)市場(chǎng)的總體情況，參照目前醫(yī)保政策和參保人員的需求來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)，做到公開、透明。

　　金維剛強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及依據(jù)，原則上按照通用名稱來(lái)制定支付標(biāo)準(zhǔn)。主要還是依據(jù)藥品持續(xù)市場(chǎng)交易價(jià)格和采購(gòu)的數(shù)量等因素來(lái)決定制定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，要根據(jù)同類藥品價(jià)格、其他地區(qū)價(jià)格參考、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素來(lái)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，通過加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)的品規(guī)的平均價(jià)格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、醫(yī)保基金和患者承受能力、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn)一旦制定以后不是一層不變，是需要定期的，一年或者兩年要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。”金維剛說(shuō)到。