29省縣級公立醫院、7省城市公立醫院均已改革

　　在2012年全省縣級公立醫院調整310余項醫療服務價格的基礎上，今年9月，青海將在全省公立醫院（含部隊、行業醫院）調整9000余項醫療服務價格，成為全國第一個全省執行新版醫療服務價格的省份。

　　青海省委副秘書長、省醫改辦主任侯鵬寧說，青海的價格調整主要是與醫保政策、醫療機構的控費和分級診療制度等政策相互銜接來制定。此前，青海已啟動全面公立醫院改革，取消了藥品加成，作為公立醫院補償機制的重要組成部分，價格調整勢在必行。

　　正如青海一樣，全國各地協同進行醫藥價格改革，即取消藥品加成，調整醫療服務價格，以破除以藥補醫機制，緩解看病難看病貴。

　　報告顯示，全國所有省份已開展醫藥價格改革。截至目前，除天津、上海兩地取消部分藥品加成外，其余29個省份縣級公立醫院全部取消了藥品加成，有升有降調整了醫療服務價格。城市公立醫院中，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、上海、天津等7個省市城市醫藥價格改革已全面推開，其他省份也在部分城市、醫院中開展試點。

　　醫藥價格改革是公立醫院補償機制改革的“兩翼”。公立醫院收入渠道主要為三個，即藥品加成收入、醫療服務收費、財政補助。取消藥品加成后，醫療服務價格調整起到了重要作用，實現收入結構的合理調整，讓醫院不再過度依賴賣藥獲得收入。

　　報告顯示，取消藥品加成政策已在縣級公立醫院實現全覆蓋。取消加成后，對醫院減少的合理收入的補償，出現了三種方式：25個省份以醫療服務價格補償為主，補償了60%—90%，輔之以財政補助和醫院自我消化；北京和重慶兩市通過增設醫事（藥事）服務費予以全額補償；陜西、甘肅、青海和西藏4省由財政全額補償。

　　具體來看，哪些服務的價格升了，哪些服務價格降了？報告顯示，在縣級公立醫院，各地累計調整醫療服務價格72項，重點提高診療、手術、護理、中 醫等體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗類服務項目價格。在城市公立醫院，降低了CT、核磁共振和超聲等醫用設備檢 查治療價格，提高了診察、手術、治療、護理及部分中醫服務等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。比如青島市手術類項目提高128.6%，中醫類提高 196.8%。

　　專家認為，改革有望終結“一臺手術十幾個人參與手術費只有1000元”“扎針費用買不起一根蔥”的不合理現象，醫院收入結構將趨于合理，有助于建立新的補償機制，逐步去除對以藥補醫的依賴。

　　藥價下降，患者費用不增加，醫生收入有增長

　　報告顯示，僅在縣級公立醫院，累計提價就達到175億元左右。如此高的成本不會攤到患者身上吧？

　　國家發展改革委價格司醫藥管理處副處長朱德政說：“此次醫療服務價格改革覆蓋面非常廣，但是截至目前，改革比較平穩，患者總體負擔沒有明顯增 加。這主要與改革思路有關，我們堅持醫療服務價格改革不單兵突進，而是注重綜合改革，與醫保聯動，與醫療協同，進行結構上的調整，并分步到位。”

　　首先是政策聯動。與醫保聯動，補償改革成本。報告顯示，絕大多數地方將調整后的醫療服務價格納入了醫保報銷范圍，個別地方對門急診診察費的調增部分全額報銷。比如杭州醫保對增加的部分全部報銷。同時，各地醫保改革支付方式，控制不合理醫療費用增長。

　　與醫療聯動，推行醫院精細化管理，加強監管醫療費用指標。各地縣級公立醫院普遍將總費用增長率、門急診次均費用、住院床日費用、藥占比、耗材占比、檢查檢驗收入占比等指標納入縣級公立醫院目標管理責任制和績效考核目標；

　　其次，關注特殊群體利益，守住底線。比如尿毒癥等慢病患者，調價同時必須聯動醫保進行補償，否則就寧愿不調價，盡量不增加患者看病負擔。比如，江蘇省明確放射治療、腹膜透析、血液透析等1625個項目價格不調整，以控制改革風險；

　　最后，精細測算，分步推進。上海在2009—2011年間，已分批次對全部4500項醫療服務價格進行了樹立和調整，此后每年都調整1—2批 次，共計200項。從2015年開始，先行取消5%的藥品加成，提高了部分醫療服務價格，在總結評估的基礎上，再啟動第二部調價方案，計劃到2017年底 前分7批次完成價格調整，同時全部取消藥品加成，以最大限度減少對各方面的影響。

　　統計數據顯示，患者負擔總體沒有增加，有些地方還有所下降。2015年福建三明市城鎮職工、城鄉居民在公立醫院住院個人次均自付費用，比改革前 分步下降11.2%he 19.9%。青海省個人自付費用下降幅度最大，由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%；藥價下降，安徽省馬鞍山市反映，改革后醫院 不少藥品的價格比社會零售藥店還便宜；醫務人員收入有所提高，尤其是縣級公立醫院，黑龍江、吉林、青海三省醫務人員收入增長了30%、20.4%、19.1%；各省公立醫院藥占比有所下降，體現技術勞務價值的診察、狐貍和手術收入的占比明顯上升。

　　江蘇江寧醫院院長丁正說：“過去我們醫院收入靠賣藥，改革后我們一心一意搞技術、搞服務，醫院效益好得很，也留得住醫生了，而且來了就不想走。”

　　過度檢查、過度醫療、過度用藥現象仍突出

　　朱德政說，在改革當中發現了一些問題，如醫療服務提價后，醫保仍執行原先政策；醫院和醫生的診療行為沒得到規范，不合理診療、檢查和用藥依然較 多，醫院檢查檢驗收入和耗材收入比較高；一些公立醫院對提供特需醫療服務非常熱衷，特需服務范圍和收入不斷擴大，擠占了基本醫療服務空間；降低大型醫用設 備檢查費力度還不夠，醫療服務定價方式改革總體進展較慢等等。

　　據統計，2015年縣級公立醫院次均門診費用172.5元，同比上漲3.2%；人均住院費用5080.8元，同比上漲3.5%。

　　中華醫學會副會長兼秘書長饒克勤給記者分析，改革前醫療服務價格沒有反映醫務人員勞動的實際成本，且多年以來財政對醫院的投入占醫院收入的8% 左右，對絕大多數醫院來說，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷。加之，由于多年來藥品指導價高于市場競爭價，高新技術的儀器設備價格已完全市場化，公 立醫院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，彌補財政撥款不足，形成了具有中國特色的公立醫院補償渠道——即以藥補醫機制。

　　以藥補醫這塊“絆腳石”必須搬走。但是，該扭曲的補償機制已運行多年，政策起始可追溯到新中國成立初期，破除以藥補醫并不容易。從以往經驗來看，“按下葫蘆浮起瓢”的現象并不少見。

　　“地方改革實踐證明，僅靠推進醫藥價格改革的單一措施，不能從根本上解決看病貴等問題，也不利于建立科學合理的補償機制。”朱德政說，在推進公立醫院醫藥價格改革的同時，應加快推進財政、醫保、醫院管理等方面的改革步伐，協同推進，形成政策合力。

　　報告建議，加大醫療服務價格調整力度，推進醫療服務定價方式改革，規范診療行為，改革醫保支付方式，控制醫療費用增長，實行不同的財政投入政策，對改革后在醫療服務價格方面受益相對較少的醫院給予傾斜的財政補償政策。