“劉宇 陳偉 王衛(wèi)東·醫(yī)療+保險(xiǎn) 降低醫(yī)療糾紛成本？，[520].醫(yī)師報(bào),2017-10-12（11）”

在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，積極探索新的調(diào)解方式與方法勢(shì)在必行。而保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合十分必要，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)院也越來(lái)越多地發(fā)揮作用。近日，第三方參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控模式研討會(huì)在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院召開(kāi)，與會(huì)者認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)有助于實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，有效降低醫(yī)療糾紛成本，緩解醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：

既有科學(xué)性又有局限性

▲ 北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患辦公室 陳偉

疾病的復(fù)雜性、不確定性，醫(yī)療技術(shù)的局限性以及人類(lèi)認(rèn)識(shí)能力的有限性造成醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)疑是有效分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制，為降低醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)提供了保障。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展較慢，從市場(chǎng)的自主調(diào)節(jié)過(guò)渡到了如今的政府主導(dǎo)模式，近年來(lái)，北京、深圳、上海等地區(qū)都因地制宜地制定了關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)章制度，為我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

名詞解釋

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以收取廉價(jià)的保險(xiǎn)費(fèi)而不過(guò)分加重醫(yī)生個(gè)人或醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的形式，使得受害人獲得補(bǔ)償，將損失分散于社會(huì)，消化于無(wú)形，對(duì)雙方當(dāng)事人，對(duì)整個(gè)社會(huì)都是非常有利的。

作用

醫(yī)生和患者都解脫了

轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)生壓力 以北京為例。原北京市衛(wèi)生局2004年下發(fā)《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》通知，要求北京市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005年開(kāi)始必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行初始，在化解醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關(guān)系方面起到了積極作用。當(dāng)時(shí)，北京市有兩家保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，分別下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，調(diào)解中心迅速介入調(diào)解，糾紛解決成功地從院內(nèi)移至院外，有效起到分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，緩解醫(yī)務(wù)人員的心理壓力。

保護(hù)患者權(quán)益，和諧醫(yī)患關(guān)系 由于醫(yī)療糾紛具有極強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，患者在醫(yī)療糾紛的處理中索賠困難重重且時(shí)間漫長(zhǎng)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，迅速進(jìn)行專業(yè)判斷，可以讓患者從保險(xiǎn)公司得到更為迅速、有效的賠償，從而使患者從漫長(zhǎng)的維權(quán)道路中解脫出來(lái)。

問(wèn)題

三大問(wèn)題亟待解決

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的意義不明顯 2011年5月31日北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)成立，保險(xiǎn)公司下設(shè)醫(yī)調(diào)委退出歷史舞臺(tái)，無(wú)需購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)即可享受醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任類(lèi)型單一、缺乏多元性 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)依據(jù)被保險(xiǎn)人的不同，可以區(qū)分為對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)。目前，我國(guó)大多數(shù)推行的責(zé)任保險(xiǎn)為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)”，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，但是這種保險(xiǎn)類(lèi)型過(guò)于單一，不能有效分擔(dān)醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)附加服務(wù)有待加強(qiáng) 目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司除了配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠外并沒(méi)有其他的延伸服務(wù)，而保費(fèi)逐年上漲又不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低賠償壓力的要求，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不高。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極探索除理賠外的其他配套服務(wù)，如防范醫(yī)療糾紛培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)法律服務(wù)等。

展望

美醫(yī)師年收入7.5%買(mǎi)醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門(mén)出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，到2015年底，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；公眾對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)越來(lái)越熟知并接受，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)逐漸走向成熟。

目前國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（醫(yī)療事故保險(xiǎn)）投保方式主要分為兩種：自己投保型，最具代表性的是美國(guó)，美國(guó)醫(yī)師年收入20萬(wàn)美元，其中年收入7.5%用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，工作風(fēng)險(xiǎn)較大的產(chǎn)科和外科醫(yī)師投保費(fèi)用會(huì)更高；政府投保型，典型的是英國(guó)，其醫(yī)療服務(wù)屬于政府買(mǎi)單的福利性質(zhì)，因此醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用也由政府承擔(dān)。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也應(yīng)不斷完善，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推開(kāi)，可以建立醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)，由醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)。此外，或可探索多險(xiǎn)種結(jié)合，例如與手術(shù)意外保險(xiǎn)、器械責(zé)任保險(xiǎn)等有機(jī)結(jié)合，從而降低和分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)：

醫(yī)患矛盾“緩沖器”

▲ 阜外醫(yī)院醫(yī)患辦公室 王衛(wèi)東

引入醫(yī)療意外保險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)患方、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有積極意義。

從患方角度，醫(yī)療意外保險(xiǎn)增強(qiáng)患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)生醫(yī)療意外后果可以獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以獲得一定的心理慰藉。

從醫(yī)務(wù)人員角度，有利于正視醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性、未知性和患者個(gè)體差異性帶來(lái)的不同診療結(jié)果，減輕醫(yī)務(wù)人員的精神壓力。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療意外時(shí)，可在一定程度上緩和醫(yī)患之間的矛盾或沖突。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)的推行，使因醫(yī)療意外產(chǎn)生的不良后果有了適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。

阜外醫(yī)院是全國(guó)最早開(kāi)展醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)的醫(yī)院之一。2003年，保險(xiǎn)公司在醫(yī)院嘗試推行了第一份手術(shù)醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)，后逐步在心臟外科手術(shù)、心內(nèi)科介入推廣。10余年來(lái)，醫(yī)院已建立起完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。此外，北京安貞醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院均在探索。

然而時(shí)至今日，意外保險(xiǎn)覆蓋的范圍并不廣泛。究其緣由，首要原因是患者就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、投保意愿不高，較大程度受到其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用額期望值的影響。其次，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控意識(shí)不到位，使醫(yī)療意外保險(xiǎn)推行過(guò)程存在阻力。再次，政府主管部門(mén)及相關(guān)傳播媒體對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的積極意義的宣傳仍顯不足。

但是手術(shù)意外險(xiǎn)不能取消和代替醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)的雙保險(xiǎn)機(jī)制，為醫(yī)療活動(dòng)保駕護(hù)航，對(duì)沒(méi)有責(zé)任的手術(shù)意外提供補(bǔ)償，既減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，又緩解醫(yī)患之間的矛盾。創(chuàng)建平安醫(yī)院，打造和諧醫(yī)患關(guān)系，需要患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的共同努力。

點(diǎn)評(píng)

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任劉宇：曾經(jīng)有這樣一個(gè)科室，醫(yī)療糾紛較多。后來(lái)他們科室開(kāi)設(shè)了患者投保的手術(shù)意外保險(xiǎn)，奇跡出現(xiàn)，一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室居然沒(méi)有了糾紛。究其原因，卻并不是因?yàn)榭勘ｋU(xiǎn)賠錢(qián)消除糾紛，而是患者購(gòu)買(mǎi)手術(shù)意外保險(xiǎn)的過(guò)程中更加了解了醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性，有利于緩解糾紛。

患者的疾病治療過(guò)程不僅是一筆經(jīng)濟(jì)賬，更重要是有期望值。通常患者和患者家屬到醫(yī)院，抱著非常高的期望值，一旦治療達(dá)不到預(yù)期，則對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生露出極不滿的情緒。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和手術(shù)意外保險(xiǎn)是讓患者和家屬接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的整個(gè)過(guò)程，醫(yī)生介紹保險(xiǎn)的過(guò)程，也是降低期望值的過(guò)程，讓患者及家屬了解醫(yī)療的局限性，而醫(yī)生通過(guò)介紹，加深對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范，提升醫(yī)療質(zhì)量。這個(gè)過(guò)程改變了患者訴求關(guān)系。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與手術(shù)意外保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，在減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛，緩解社會(huì)矛盾，維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益方面有不可取代的作用。