在全民大討論的表象下，各部門主導的醫改方案卻在低調中內部爭論。何去何從，何取何舍，與此切身相關的民眾，似乎難以置喙，只能在官員們的偶爾放話中聽風辨形 “兩層構架，雙重保障”，12月4日，衛生部政策法規司司長劉新明在多部委醫改協調小組例會上，提出了一項足以牽動醫改全局的具體方案，對社區醫院建設首次做出了規劃。 這也是多部委醫改協調小組成立3個月以來，提出的首個具有實質性意義的操作方案。 在這項方案中，政府將為城市社區衛生醫療服務埋單(幾乎為100%)。城市居民憑居民身份證即可到社區醫院享受幾乎免費的醫療服務，政府的總投資估算為2690億元人民幣。 這樣，社區醫院提供基本醫療服務，大醫院提供大病治療，前者免費，后者社會統籌與個人賬戶結合，歸納起來就是“兩層構架，雙重保障”。 1998年來，大病統籌由勞動和社會保障部掌管，而此番新增的社區服務管理機構為衛生部。在該項具體方案出臺的前后，兩個醫改核心部委方案在如何實施上展開了內部論戰。 今年6月，中央正式批復成立多部委醫改協調小組；9月，該小組由發改委、衛生部、勞動和社會保障部、財政部等11個部委聯合成立，發改委主任馬凱和衛生部部長高強任雙組長。在醫改大討論一年之后，正式轉入決策軌道。 隨即，上述4個醫改核心部委分別向醫改協調小組遞交了各自的醫改報告，“其操作方式雷同，先談成績再談不足，歸納總結多，未來方案少，在組內受到不少批評”，某部的一位官員向本刊如此評價。 期間，中央十六屆六中全會出臺《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,提出建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，為2010年實現全民醫保的目標添磚加瓦。十余天后，中共中央總書記胡錦濤在政治局第35次集體學習(醫改專項學習)時，重申了六中全會的決定，正式確立了政府主導醫改的方向。 但在執行層面，各部委的領會卻不盡相同，由此產生了不同的方案及爭論。這些方案和爭論，迄今多數被保密于內部。 全民一致還是雙軌制 醫改小組成立之初，并非協調小組成員的衛生部原副部長殷大奎就掀起了一場不大不小的討論。 2006年9月，殷大奎在中歐國際工商學院健康產業論壇上稱，中國政府投入的醫療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務的。目前,全國衛生總費用約為7000億元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占衛生總費用的17%，約1190億元，如果80%——也就是952億元用在以850萬黨政干部為主的群體身上，那么其他13億人分享的只有其余的20%——238億。 事后，衛生部原醫政司司長、現《醫院報》總編輯于宗河,《醫院報》常務副社長趙淳在接受本刊采訪時，對殷大奎的講話給出了具體的詮釋。 在于宗河看來，衛生總費用可以根據籌資方式的不同分為大鍋和小灶,政府投入的這17%，顯然屬于理論上人人均等的大鍋范疇，但實際上分配并不均衡合理。 要解決少數人占用多數國家醫療投入的問題，他提出的一項具體改進方案是，假設某位官員因大病花費60萬，“大鍋”里按照上限標準報銷10萬，其余需要向滿足個性化需求的“小灶”中尋，其中，個人商業保險報銷20萬，國家特殊人才報銷20萬，個人負擔10萬。如果個人無法承受，政府救濟將補足剩余10萬中的絕大部分。 于宗河一再強調，他們的這一方案并沒有侵害既得利益，“但邏輯關系卻理順了,大鍋和小灶分清楚了”。 這一方案在醫改協調小組例會上曾被提及,但殷大奎對此并不樂觀。他對本刊說：“方方面面的阻力很大。” 按照來自勞動和社會保障部的一位醫改小組成員的說法，社保部門“保大病”，是850萬群體的醫保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接觸動了這一部分利益——衛生部與勞動和社會保障部之間的這一分歧，實際上是全民醫保與雙軌制醫保的博弈。 公共衛生專家、武漢大學政治與公共管理學院教授王保真告訴本刊，目前，全國各地的公務員以及中央事業單位、中央企業人員基本上都沒有按照相關規定參加當地的醫保，其根本性的原因還是在于利益。 城鎮職工醫保個人賬戶占個人工資總額的2%，而公務員群體公費醫療實際費用比重占到了工資總額的40%，“公務員當然不肯放棄這項權利”。