如今，人類與結(jié)核桿菌之間的博弈已經(jīng)成了一個(gè)令人談之色變的話題。在這場(chǎng)持久而艱難的對(duì)抗戰(zhàn)中，人類對(duì)先前出現(xiàn)的耐多藥性結(jié)核已是疲于應(yīng)付。然而，近來隨著極端耐藥性結(jié)核的浮出水面，這種具有更高治療失敗率和致死率結(jié)核的出現(xiàn)，使得人類要想獲得這場(chǎng)戰(zhàn)役的最終勝利更是難上加難。 肺結(jié)核來勢(shì)猛于虎 英國(guó)大詩(shī)人濟(jì)慈在1819年寫了一首詩(shī)：“年紀(jì)輕輕的，就長(zhǎng)得臉色蒼白，瘦骨嶙峋，不久歸道山……”。兩年后，他死于肺結(jié)核，時(shí)年才26歲，那首詩(shī)就是他自己的寫照。濟(jì)慈生存的年代，正是肺結(jié)核最猖獗的時(shí)代，是當(dāng)時(shí)病死原因的禍?zhǔn)住榇耍瑵?jì)慈稱結(jié)核病為：“人類死亡的隊(duì)長(zhǎng)?！? 1944年，自鏈霉素投入商業(yè)應(yīng)用后，人類對(duì)肺結(jié)核不再恐怖。20世紀(jì)80年代，甚至有科學(xué)家樂觀地預(yù)言，2000年人類會(huì)消滅肺結(jié)核。然而，由于濫用抗生素或者病人服用藥的療程不足，使普通肺結(jié)核產(chǎn)生了“變種”——耐藥性肺結(jié)核，甚至已產(chǎn)生了耐多藥結(jié)核和極端耐藥性結(jié)核。 特別是隨著人口的增長(zhǎng)、世界范圍內(nèi)的旅行和人口流動(dòng)的增加，耐藥性肺結(jié)核病例更趨上升態(tài)勢(shì)，每年約增加30萬(wàn)新病例。世界衛(wèi)生組織防治結(jié)核病干事長(zhǎng)拉維格利奧尼博士曾指出，如果情況得不到改善，“更多抗藥性更強(qiáng)的新型病菌將使今后的防治越來越難，直至最后結(jié)核病再次成為不治之癥?！? 在我國(guó)，據(jù)2000年衛(wèi)生部的一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)有500多萬(wàn)肺結(jié)核病人。有40%的病人已產(chǎn)生耐藥性，其中5%～15%的病人“耐多藥”。就普通肺結(jié)核來看，全國(guó)病況與城鄉(xiāng)差別、東西部差別有密切聯(lián)系。農(nóng)村人口得肺結(jié)核的情況比城市嚴(yán)重，大約是城市的1倍；由于這種病與貧窮相關(guān)，故西部省份又比東部省份嚴(yán)重。 但是，現(xiàn)在中國(guó)的肺結(jié)核病有一種新的趨勢(shì)：隨著人口的流動(dòng)，中國(guó)城市的肺結(jié)核病越來越嚴(yán)重；同時(shí)，因?yàn)樨毧嗟貐^(qū)很多病人不看病，反而不容易產(chǎn)生耐藥問題，城市人口有錢買藥，耐藥問題反而更嚴(yán)重。 作為世界上22個(gè)受肺結(jié)核困擾的國(guó)家之一，“有40%的中國(guó)人攜帶肺結(jié)核菌”，世界衛(wèi)生組織肺結(jié)核協(xié)調(diào)員錢秉中說，這一數(shù)字意味著有5億多中國(guó)人攜帶肺結(jié)核菌——盡管攜帶病菌并非意味著生病，但這個(gè)數(shù)字應(yīng)該引起各界的重視。 解決肺結(jié)核的蔓延，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來說，首要解決的是資金問題。對(duì)此，各界已經(jīng)采取了相關(guān)行動(dòng)。自2002年起，我國(guó)政府向世界銀行貸款1.04億美元開展為期7年的“中國(guó)肺結(jié)核控制項(xiàng)目”，該項(xiàng)目為實(shí)施地區(qū)的所有肺結(jié)核病人提供免費(fèi)的規(guī)范化治療；2002～2006年全球艾滋病、肺結(jié)核和瘧疾基金對(duì)中國(guó)肺結(jié)核控制方面的經(jīng)費(fèi)初定額度為4800萬(wàn)美元。 極端耐藥性結(jié)核肆虐 醫(yī)學(xué)界對(duì)極端耐藥性結(jié)核（XDR-TB）的定義是：既為耐多藥性結(jié)核（MDR-TB），又同時(shí)對(duì)任何1種氟喹諾酮類藥物，以及抗結(jié)核病治療中使用的3種注射用二線藥物中的至少1種耐藥（卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素）。2006年3月，世界衛(wèi)生組織的超國(guó)家參考圖書館（Supranational Reference Library）公布了一項(xiàng)針對(duì)1.8萬(wàn)結(jié)核患者進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示，耐多藥性結(jié)核患者占了患者總數(shù)的五分之一。在這些患者中，有10%為極端耐藥性結(jié)核患者，他們均表現(xiàn)出對(duì)6種二線治療藥物中的至少3種耐藥。 世界衛(wèi)生組織指出，極端耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)，主要由對(duì)結(jié)核病治療不當(dāng)而引起。常見問題包括：處方不當(dāng)、藥物質(zhì)量低劣、藥品供應(yīng)無保障、病人不堅(jiān)持服藥等等。而據(jù)估計(jì)，2005年全球共有約880萬(wàn)患者遭受了結(jié)核的侵襲，有160萬(wàn)患者死于結(jié)核感染。每年，約有42萬(wàn)患者感染耐多藥性結(jié)核，其中有6.6萬(wàn)患者因此而死亡，而極端耐藥性結(jié)核患者數(shù)量約為2.7萬(wàn)例。且因此而死亡的患者數(shù)已逾1.6萬(wàn)例，這些數(shù)據(jù)使得全部極端耐藥性結(jié)核感染患者的死亡率超過了50%，甚至在某種程度上高過了艾滋病感染的致死率。另?yè)?jù)一項(xiàng)調(diào)查表明，艾滋病患者很容易受到“極端耐藥結(jié)核菌”的感染而死亡。此外，兒童和免疫系統(tǒng)功能低下的患者也是結(jié)核感染和致死率的高發(fā)人群。 在2007年2月25～28日于美國(guó)洛?界衛(wèi)生組織的研究人員均表示，與耐多藥性結(jié)核相比，極端耐藥性結(jié)核具有更高的治療失敗率和致死率?！澳投嗨幮越Y(jié)核病”只能抵抗2種一線治療藥物，而極端耐藥性結(jié)核除了抵抗一線藥品，還可以抵抗3種或更多種類的二線治療藥物。換言之，極端耐藥性結(jié)核目前可以說是無藥可醫(yī)，患者只能坐以待斃，因此，它的出現(xiàn)對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成了一大威脅。 在研討會(huì)上，據(jù)世界衛(wèi)生組織抗擊結(jié)核病/艾滋病協(xié)調(diào)員保羅·紐恩（Paul Nunn）博士公布，到目前為止，極端耐藥性結(jié)核已在全球包括8個(gè)歐洲國(guó)家在內(nèi)的28個(gè)國(guó)家傳播，而此數(shù)據(jù)在2006年3月統(tǒng)計(jì)時(shí)僅為17個(gè)。 紐恩博士認(rèn)為，盡管目前尚無精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明極端耐藥性結(jié)核在全球的流行病學(xué)特征，但我們卻可以通過耐多藥性結(jié)核感染高發(fā)的區(qū)域來預(yù)測(cè)極端耐藥性結(jié)核在不同國(guó)家的發(fā)病態(tài)勢(shì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全球耐多藥性結(jié)核患者中，約有三分之二分布在中國(guó)、印度和俄羅斯。極端耐藥性結(jié)核患者數(shù)量的增加，反映了在多個(gè)區(qū)域均出現(xiàn)了同樣的耐藥現(xiàn)象，這主要是由于這些國(guó)家或地區(qū)對(duì)感染性疾病控制能力的相對(duì)低下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及耐藥性菌株感染的傳播速度。 南非遭重創(chuàng) 目前，南非大約有500萬(wàn)結(jié)核患者，且其中40萬(wàn)為新增病例。在這些結(jié)核患者中，耐多藥性結(jié)核患者約為1萬(wàn)例。比勒陀利亞地區(qū)南非醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)Karin Weyer博士認(rèn)為，現(xiàn)階段，極端耐藥性結(jié)核已在南非的全部9個(gè)地區(qū)蔓延，這對(duì)那些伴隨艾滋病感染的患者來說將具有極高的致死率。 在南非，極端耐藥性結(jié)核主要通過社區(qū)傳播和院內(nèi)傳播兩種形式擴(kuò)散。Weyer博士發(fā)現(xiàn)，一些在醫(yī)院和臨床中使用的控制性裝備是極端耐藥性結(jié)核格外高發(fā)的傳播途徑。而超過85%因結(jié)核死亡的患者均伴隨患有艾滋病感染。“通常這一類患者在診斷后只能存活4～6周。如今，我們正在做一些大量的研究，調(diào)查環(huán)境對(duì)結(jié)核感染的影響，例如紫光燈等，接下來我們將調(diào)查發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療保健裝備的設(shè)計(jì)是否合理，以及醫(yī)師在治療中是如何使用這些控制性裝備的?！盬eyer博士說：“不幸的是，我們發(fā)現(xiàn)這些國(guó)家均需要更為昂貴的傳輸控制裝備，且醫(yī)療保健工作者的呼吸性保護(hù)設(shè)施亦亟待加強(qiáng)?！? 當(dāng)被問及隔離在對(duì)極端耐藥性結(jié)核的控制中是否是一個(gè)行之有效的方法時(shí)，Weyer博士解釋說：“根據(jù)南非公共衛(wèi)生法律、憲法以及權(quán)利法案，對(duì)于一些特殊的病理是需要實(shí)施隔離的。但我們不能做的是強(qiáng)行治療或者強(qiáng)迫治療，假如需要隔離，這對(duì)患者來說將是終生的，直到他們死亡?！盬eyer博士還認(rèn)為，“另一個(gè)迫切需要解決的問題即是，如何保護(hù)那些需要看護(hù)患者的醫(yī)療保健工作者，以及如何保護(hù)使用同一個(gè)醫(yī)療設(shè)備的其他患者。” 此外，對(duì)于極端耐藥性結(jié)核的監(jiān)控來說，需要長(zhǎng)期的篩查試驗(yàn)來獲得耐藥性報(bào)告，而在南非，一些實(shí)驗(yàn)室的條件卻相對(duì)較差，亦不利于極端耐藥性結(jié)核的研究。 嚴(yán)重耐藥性發(fā)出警示 可以說，極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)對(duì)于鞏固基礎(chǔ)的結(jié)核治療，以及艾滋病的預(yù)防、治療和控制來說均敲響了警鐘，同時(shí)，也預(yù)示人類在這場(chǎng)與結(jié)核的對(duì)弈中，必須快速找到有效的治療藥物來加強(qiáng)和提高耐藥性結(jié)核的治療水平，才有可能獲得勝利。 另一方面，極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)，也預(yù)示出新一輪全球公共健康危機(jī)已經(jīng)現(xiàn)形。美國(guó)匹茲堡大學(xué)的John Mellors博士補(bǔ)充道：“發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療保健的構(gòu)架大多都是不成熟和完善的，對(duì)于預(yù)防像結(jié)核桿菌這樣的病菌傳播來說，尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。”這不僅造成了艾滋病感染者的治療危機(jī)，也使那些未感染的人群以及醫(yī)療保健工作者處于高危環(huán)境之中。 疫情促使研發(fā)力度加大 一邊是結(jié)核在肆無忌憚的發(fā)展和蔓延，另一邊是有效的治療手段卻不盡如人意。自上個(gè)世紀(jì)60年代至今，抗結(jié)核病藥物一直未得到更新，其長(zhǎng)達(dá)6～9個(gè)月的漫長(zhǎng)療程制約了人類控制結(jié)核病的進(jìn)程。而對(duì)于新出現(xiàn)的殺手——極端耐藥性結(jié)核，人類至今還沒有找到一種有效的藥物與之對(duì)抗。因此，在新藥被研發(fā)出來之前，人類面對(duì)這種局面只能是束手無策。 據(jù)紐恩博士估計(jì)，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)核的全球和地區(qū)的協(xié)作計(jì)劃及技術(shù)支持將需治療則需6.04億美元，高額的費(fèi)用也在一定程度上限制了抗結(jié)核藥物的開發(fā)。 在抗結(jié)核藥物開發(fā)領(lǐng)域，新藥開發(fā)緩慢和差強(qiáng)人意與該類藥物的利潤(rùn)空間極其有限也不無關(guān)系，因此難以激發(fā)制藥企業(yè)的投入熱情?，F(xiàn)階段，全球處于臨床研究以上的抗結(jié)核藥物僅有9種。 然而，近年來，隨著結(jié)核病在全球復(fù)燃并成為艾滋病病毒攜帶人群死亡的最主要感染原因，尤其是近來極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)，為全球公共健康危機(jī)帶來了強(qiáng)烈的沖擊，使得世界各國(guó)重新把目光投向了抗結(jié)核新藥的研發(fā)，許多制藥公司也已紛紛加大了研發(fā)力度。預(yù)計(jì)在不久以后，將有一批新型的抗結(jié)核藥物涌現(xiàn)。