醫(yī)改注定成為2007年的社會焦點之一。 醫(yī)療問題是一個樣本，從中可以梳理出困擾當(dāng)代中國的一系列問題，如公共品短缺、信息不對稱、社會公平缺失等等。 從去年9月開始，圍繞新方案的醞釀和出臺，醫(yī)改話題掀起一波又一波熱潮。時至今日，盡管新方案仍沒有公開，但從各方跡象表明，醫(yī)改方案之爭的方向已有眉目。 醫(yī)改方案將出臺，而公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)保基金管理與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制改革、藥價管制與藥品流通管理，將成為進(jìn)一步改革面臨的利益博弈點。 醫(yī)改正前方，我們正在關(guān)注。 備受關(guān)注的新醫(yī)改方案仍未公布結(jié)果，然而，種種跡象表明，醫(yī)改方案之爭方向已明。 補(bǔ)供方（政府補(bǔ)貼醫(yī)院）未能在各方達(dá)成共識。補(bǔ)需方（即以市場機(jī)制為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制）在這場爭論中漸成主調(diào)。 從去年9月開始，醫(yī)改新方案醞釀出臺。備選方案從6個增加到8個，8方案于5月底“過堂”醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評審會，而方案公開的時間表一推再推。 新動向 在醫(yī)改8個備選方案中，參與討論的相關(guān)人士透露，6個醫(yī)改方案都不同程度的提到通過醫(yī)療保險引入競爭。 今年兩會期間，衛(wèi)生部高層透露，新醫(yī)改方案將參考6個平行備選方案。這6方案分別來自于6個研究機(jī)構(gòu)，即有政府背景的國務(wù)院發(fā)展研究中心，兩所高?！本┐髮W(xué)、復(fù)旦大學(xué)，三家海外獨立機(jī)構(gòu)——世界銀行、世界衛(wèi)生組織，以及國際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫。 4月初，醫(yī)改出現(xiàn)了第七套備選方案，即北京師范大學(xué)醫(yī)改課題組方案。而臨近方案“過堂”醫(yī)改協(xié)調(diào)小組評審會時，中國人民大學(xué)醫(yī)改課題組方案，也擠進(jìn)方案設(shè)計的“賽道”上。 “強(qiáng)調(diào)市場競爭成為主旋律。”一位參與醫(yī)改方案評審的專家透露，復(fù)旦、世行、世衛(wèi)、麥肯錫四家方案中都突出了市場機(jī)制的重要性。 其中，以北師大教授顧昕牽頭的第7套醫(yī)改方案，比較徹底地表明了對市場化改革方向的支持，尤其在醫(yī)療服務(wù)提供角度。 “所謂人大方案，就是把各方的觀點捏合在一起了，當(dāng)然也突出了市場機(jī)制?！痹搶＜曳治?。 更有意思的是，在評審會上，專家們看到，遞交上來的北大醫(yī)改方案出現(xiàn)了戲劇性轉(zhuǎn)變。 今年1月，北大醫(yī)改新方案初稿公開后，引發(fā)來自各界的爭論。該思路借鑒北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授的主張，“政府主導(dǎo)”是其思路核心，即政府投錢給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性，政府免費或部分免費提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。 為此，課題組初步測算，要達(dá)到免費提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國家財政投入2690億元。 但是，此觀點一直未在北大醫(yī)改課題組內(nèi)部達(dá)成一致。課題組成員、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩對此思路一直持不同意見。分歧在于政府是否應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和采用何種付費方式。 劉國恩和顧昕主張，政府應(yīng)減少對醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù)，向各種資本開放醫(yī)療服務(wù)市場，政府作為醫(yī)療籌資的主體，通過醫(yī)保成為強(qiáng)有力的談判者，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，并建立相應(yīng)的以市場和談判為基礎(chǔ)的價格決定機(jī)制和費用支付制度。 一位參會評審的發(fā)改委人士表示，由于北大課題組內(nèi)部分歧一直存在，最后提交到評審組的方案與之前公布思路明顯進(jìn)行了調(diào)整。 在方案內(nèi)容上，除了前面依舊提到建立健康保障體系外，加入醫(yī)藥分家、監(jiān)管體制等話題，同時耐人尋味的是，該方案后部分，也提到引入市場競爭機(jī)制，不能直補(bǔ)供方要補(bǔ)需方。 “評審會場上的觀點幾乎是一邊倒了?！眳⑴c評審的專家稱。 該專家表示，得出上述判斷的另一個重要依據(jù)是，市場派主張的社會醫(yī)療保險制，將要在全國全面鋪開的現(xiàn)實。 今年5月9日，國務(wù)院成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由國務(wù)院副總理吳儀擔(dān)任，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點將全面啟動。 6月20日、6月28日和7月5日，國務(wù)院分別在江西南昌、江蘇鎮(zhèn)江和甘肅蘭州召開東、中、西部三個座談會，聽取各地對上試點方案的意見。7月23日將召開全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作會議，屆時具體部署該項工作。 “這預(yù)示著，醫(yī)改的突破口由之前的擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療的覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋?！鄙鲜鰧＜曳治?，實踐已經(jīng)證明，在衛(wèi)生籌資體制上，政府已經(jīng)采納了社會醫(yī)療保險制度方式，而不是通過稅收支出，免費提供醫(yī)療服務(wù)模式。 變化的形勢 而這一切，在3個月前還不明朗。 新醫(yī)改方案之爭看似觀點輩出，紛爭不斷，但總結(jié)起來就是兩種不同觀點：即一是政府投錢給供方，公眾享受免費基本醫(yī)療。二是政府投錢給需方，通過醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)。 “8個方案，每個論述切入點，展開角度具體不同，但核心思想歸為兩類?！眳⑴c方案評審會的專家稱。 從去年9月開始，兩派觀點一直在各種領(lǐng)域激烈交鋒。 在公眾媒體上，李玲訪談的標(biāo)題“醫(yī)療服務(wù)市場常常是越競爭越貴”和劉國恩訪談的標(biāo)題“醫(yī)療改革讓市場更好地發(fā)揮作用”，醒目地擺在一起。 而市場派觀點代表北師大顧昕和北大教授周其仁更是利用各種機(jī)會，表達(dá)自己的觀點。 爭論引起了政府部門的注意，有部門甚至專門為雙方組織了辯論擂臺賽。 去年10月，當(dāng)政府主導(dǎo)派學(xué)者李玲為中央政治局舉行的第三十五次集體學(xué)習(xí)講課后，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)改基調(diào)已定，爭論終結(jié)。下一步就是等待醫(yī)改方案出臺。 然而，形勢卻在3個月內(nèi)發(fā)生了變化。 兩會期間，盡管醫(yī)改仍是熱議話題，但高層并未公開表態(tài)。而在政府工作報告中展現(xiàn)的醫(yī)改原則和四個當(dāng)下醫(yī)改重點中，均未出現(xiàn)政府主導(dǎo)字眼。 5月，國務(wù)院出面部署城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作。 5月底，8方案評審會上，多數(shù)方案或多或少的吸納了市場派觀點。 “決策者巧妙地運用智慧，繞開了爭論?！鄙鲜鰧＜曳治觥? 爭論之后的爭論 然而，爭論還剛剛開始。改革現(xiàn)有醫(yī)保制度所帶來的利益調(diào)整，足以掀起新一輪爭議。 “現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保未能很好地發(fā)揮促進(jìn)第三方購買、醫(yī)療費用公平負(fù)擔(dān)和分散醫(yī)療費用風(fēng)險的功能。”顧昕稱，目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能代表參保人的利益，購買醫(yī)療服務(wù)。而是采用了最不利于費用控制的“按項目收費”的辦法。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至有意誘導(dǎo)參保者購買非醫(yī)療產(chǎn)品。這說明，現(xiàn)有的醫(yī)保管理制度設(shè)計需要改革。 同時，即將開展的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者間的管理機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該整合？ 更敏感的話題是，龐大的醫(yī)?；鹑绾斡行Ч芾恚苊怙L(fēng)險？醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)能否破除壟斷，引入競爭？藥品價格由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者談判而定，那掌握藥品定價權(quán)部門是否愿意？ 劉國恩表示，下一輪的醫(yī)改話題將會在這些方面的利益博弈方之間展開。 此外，相關(guān)部門如何圍繞社會醫(yī)療保險制度，進(jìn)行相關(guān)配套改革，也是備受關(guān)注的焦點。 目前公立醫(yī)院占絕對主導(dǎo)地位。在供方市場競爭不充分、供給緊缺的情況下，“購買服務(wù)”可能會在現(xiàn)實中面臨困境。有關(guān)研究人士表示，這樣，進(jìn)行公立醫(yī)院改革、放開民資進(jìn)入醫(yī)療市場的門檻等配套改革就必須跟進(jìn)。如果不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行和管理機(jī)制，市場派預(yù)想的醫(yī)改目標(biāo)最終不能達(dá)成。 醫(yī)改爭論將是中國公共社會的一個長期話題，一系列衛(wèi)生公共政策將在這些爭論中明晰。