騎白馬的不一定是王子，也可能是唐僧；改革不一定是創(chuàng)新，也可能是倒退。 正如經(jīng)濟學(xué)家科爾奈所言，在轉(zhuǎn)軌國家市場經(jīng)濟的大潮中，每一次的潮涌都將使得醫(yī)療衛(wèi)生體制這一計劃的孤島加堤固防。潮流可能會暫時得到抑制，但孤島卻終將變?yōu)辄c點的礁石，點綴在蔚藍的海洋中。原因何在？孤島缺乏自我成長的土壤。 南京市秦淮區(qū)試行的“政府全額撥款、收支兩條線管理、藥品零差價”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行模式便是前述的加堤固防，改革緩解了“看病貴”與“看病難”的窘境，但它并不能代表未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向。 便捷廉價地提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療改革的最終目的，社區(qū)機構(gòu)在解決醫(yī)療服務(wù)的可及性方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，因而成為改革的關(guān)鍵區(qū)域。全國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況與南京改革前的窘境并無二致：居民舍近求遠(yuǎn)，舍小趨大，舍賤趨貴，社區(qū)醫(yī)院生存困難，民眾抱怨連連。 基于病因的不同判斷，對于社區(qū)醫(yī)院的改革一直存在著兩種思路：回歸計劃與走向市場。前者認(rèn)為政府的投入不足，引發(fā)了醫(yī)生的逐利行為。醫(yī)生亂檢查、大處方引發(fā)看病貴。后者認(rèn)為原因在于政府壟斷導(dǎo)致資本投入不足，醫(yī)療服務(wù)供給不夠，競爭不足，醫(yī)生激勵不夠?；貧w計劃的做法是加強管理，醫(yī)藥分開，收支兩條線，醫(yī)生旱澇保收。走向市場的改革則是解放醫(yī)生，放松管制，引入民間資本，同時政府轉(zhuǎn)變監(jiān)管觀念。 兩種思路是沖突的，理念上的沖突表現(xiàn)為對醫(yī)療與衛(wèi)生屬性的認(rèn)同，政府與市場的分工問題。政策上的沖突核心表現(xiàn)在政府財政資金的使用上，回歸計劃者主張補貼醫(yī)院，通過白衣天使的道德感化來提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。走向市場者建議補貼患者，通過建立惠及全民的醫(yī)療保險體系來制約醫(yī)生的逐利行為。不同的改革思路對政府的職能定位是不一樣的。 回歸計劃強化了政府的權(quán)力，“管辦不分、醫(yī)藥不分、醫(yī)衛(wèi)不分”三位一體繼續(xù)加強。走向市場則使得政府不再直接辦醫(yī)院，主要責(zé)任在于管醫(yī)院，政府主要職責(zé)在于提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而將提供醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)交給市場。政府與市場分工合作，競爭提高了效率，增加了供給。政府的財政狀況對改革方案的影響是直接的，充足財力的政府有能力也愿意走向計劃；而財政危機的政府才不得不走向市場，放權(quán)的操作隨著外部正效應(yīng)的出現(xiàn)而顯現(xiàn)出更大的活力。 按照以上邏輯，我們可以清楚地看到，南京的改革完全走的是一條回歸計劃的路子。憑借著相對充裕的財力和樣本改革必須成功的努力，我們相信醫(yī)療衛(wèi)生的窘境會得到改善。但是財政壓力是隨處存在的，缺乏了政府財力的穩(wěn)定支持，原來公立醫(yī)院經(jīng)營的弊端不僅原形畢露，更會變本加厲。政府的承諾將會變得不可信，公共政策的推行將會無形中增加大量的交易成本。短期的政策操作固然止住了雪崩，但是卻為長期的制度建設(shè)設(shè)置了難以去除的結(jié)痂。 談到南京的改革，人們自然想到走向另一個極端的宿遷改革。完全的計劃經(jīng)濟和完全的市場化改革，都會在短期內(nèi)取得帕累托改進的效果。但是在中國的市場經(jīng)濟改革取得舉世矚目成效的大背景下，處于孤島上的醫(yī)療衛(wèi)生改革除了走向市場以外，已經(jīng)無路可逃。宿遷的經(jīng)驗可以為南京的改革提供很好的借鑒，比如政府通過改造社區(qū)醫(yī)院讓市場來提供服務(wù)，政府通過購買服務(wù)，來促進醫(yī)院的競爭。政府把省下來的錢補助患者，培養(yǎng)全科的醫(yī)生都是很好的改進。這不僅是宿遷的經(jīng)驗，也是世界的經(jīng)驗。以免費醫(yī)療著稱的英國，實施首診的全科醫(yī)生大部分也是私人開業(yè)，政府購買服務(wù)的