一份在2005年提出“中國(guó)醫(yī)改不成功”的調(diào)研報(bào)告掀起千層巨浪至今波濤未平。 正是這個(gè)醫(yī)改話題，一直讓人們感到神秘莫測(cè)：國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)貼從補(bǔ)“供方”到補(bǔ)“需方”，這看似簡(jiǎn)單的醫(yī)改思路轉(zhuǎn)換，其間卻經(jīng)歷了三年坎坷的荊棘路…… 至今，人們?nèi)栽谟懻撫t(yī)改思路的是非得失，遙盼著新醫(yī)改方案的出世。 “不幸的是：在中國(guó)，凱雷還沒(méi)有投資一家跟醫(yī)療有關(guān)的公司。” 盡管，醫(yī)療行業(yè)是國(guó)際巨鱷凱雷投資集團(tuán)涉及的環(huán)球九大行業(yè)之一；盡管，從“比較小的”到“幾十億的”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凱雷都會(huì)“通吃”。但在前不久舉行的一個(gè)論壇上，凱雷投資集團(tuán)執(zhí)行董事趙寧卻只能這樣無(wú)奈地宣布。 在論壇上，不少投資機(jī)構(gòu)的人士紛紛表示，中國(guó)官方從2005年宣布重新進(jìn)行醫(yī)療改革至今，多次表示即將出臺(tái)新方案，但又多次推遲，醫(yī)改方案仍不明朗。 這種政策上的不明朗是眾多投資機(jī)構(gòu)難以出手的根源。 有民間學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)改方案“猶抱琵琶半遮面”的背后，是各利益相關(guān)方的互搏。 醫(yī)改思路僵持 “目前醫(yī)改方案的爭(zhēng)論就僵在：國(guó)家財(cái)政如何補(bǔ)貼衛(wèi)生事業(yè)上。”11月21日，一位接近國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的人士告訴記者。 此刻距離10月24日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)研究部署第四季度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，已經(jīng)近一個(gè)月了。在那次會(huì)議上，溫總理指出要“抓緊完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案”。 “現(xiàn)在已經(jīng)有很大進(jìn)展，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中的各個(gè)部委都已認(rèn)同‘看病難和看病貴’的問(wèn)題根源是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)嚴(yán)重投入不足、被迫‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。各方對(duì)通過(guò)國(guó)家財(cái)政補(bǔ)‘需方’（即財(cái)政用于補(bǔ)貼‘接受醫(yī)療服務(wù)’的患者方）解決‘投入不足’的思路，也不再有分歧。”該人士說(shuō)，但在“如何補(bǔ)需方的問(wèn)題上，爭(zhēng)執(zhí)頗大。” 此間，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾指出，醫(yī)改的一個(gè)重要內(nèi)容是通過(guò)加大公共財(cái)政投入，合理調(diào)整價(jià)格體系，逐步解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。在操作上應(yīng)實(shí)行“收支兩條線”措施。 “衛(wèi)生部門(mén)現(xiàn)在提出，補(bǔ)需方的操作可以由社保部門(mén)把資金交給衛(wèi)生行政部門(mén)，由衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院‘核定收支，以收定支，超收上繳，差額補(bǔ)助’。這種 ‘收支兩條線’的思路正遭到其他各部委的反對(duì)，”該人士說(shuō)，“其他部委目前贊同的是，財(cái)政資金由社保部門(mén)直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，中間不經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)‘接力’。” 據(jù)了解，衛(wèi)生部門(mén)的思路正處于“以一對(duì)多”的“不利態(tài)勢(shì)”。其他部委對(duì)衛(wèi)生部門(mén)思路的質(zhì)疑是： 首先，“核定收支”如何操作？一個(gè)衛(wèi)生局管著幾十家甚至上百家醫(yī)院，衛(wèi)生局官員人手有限，怎么核定這么多醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年到底實(shí)收多少錢(qián)、又實(shí)際支出多少錢(qián)？如果核定不了，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)豈不是可以鉆空子？ 其次，讓醫(yī)院“超收上繳”推行得開(kāi)嗎？這么做雖可以使醫(yī)院斷絕其逐利動(dòng)機(jī)，但也可能使得公立醫(yī)院的醫(yī)生沒(méi)有了積極性，造成另外一種“看病難”——看病要排隊(duì)甚至“買(mǎi)號(hào)”，做手術(shù)、做檢查要找熟人開(kāi)后門(mén)， 醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境都將惡化等。 最后，對(duì)醫(yī)院“差額補(bǔ)助”，即醫(yī)院收支之間的“窟窿”由財(cái)政補(bǔ)貼，這豈不是要面對(duì)一個(gè)個(gè)“無(wú)底洞”？ 對(duì)于種種質(zhì)疑，衛(wèi)生部門(mén)的態(tài)度是依然堅(jiān)持上述思路，并認(rèn)為預(yù)測(cè)到的問(wèn)題在實(shí)際操作中能夠想辦法避免。但不能因此否定這一思路。 “上述質(zhì)疑還沒(méi)有考慮到醫(yī)院幾乎都有小金庫(kù)的事實(shí)。如果實(shí)行上述衛(wèi)生部門(mén)的思路，醫(yī)院很可能是一邊伸手向國(guó)家要錢(qián)，一邊伸手從病人兜里掏錢(qián)。”該人士說(shuō)，“這與醫(yī)改之前沒(méi)有變化。” “無(wú)法預(yù)測(cè)，年底前能否拿出一個(gè)方案。”該人士說(shuō)，“要么衛(wèi)生部門(mén)改變思路，要么其他部委改變思路。否則，就只能這么僵著。” 新醫(yī)改“爽約”的背后 2007年1月10日，衛(wèi)生部召開(kāi)的例行新聞發(fā)布會(huì)上，盼望看到醫(yī)改曙光的人們不僅沒(méi)有見(jiàn)到任何方案出臺(tái)，反而得到“醫(yī)改方案出臺(tái)暫時(shí)無(wú)法給出確切時(shí)間表”的答復(fù)。 在公眾的記憶中，“不出意外，醫(yī)改大方案會(huì)在2006年底或2007年初出臺(tái)。”這句令人興奮的話，是2006年9月國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士接受采訪時(shí)透露的。當(dāng)時(shí)，國(guó)家發(fā)改委剛剛設(shè)立由11個(gè)國(guó)家部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，發(fā)改委主任馬凱和前衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)分別出任雙組長(zhǎng)，這種特別的安排被稱為“協(xié)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療改革中各方利益”。 當(dāng)時(shí)，人們以為，醫(yī)改方案就快問(wèn)世了。 自從2005年7月28日，國(guó)務(wù)院研究發(fā)展中心的《醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革整合研究》提出“我國(guó)醫(yī)改基本不成功”被媒體當(dāng)做標(biāo)題刊出，引起輿論大嘩之后，人們就開(kāi)始期盼新醫(yī)改方案的問(wèn)世。 2006年10月，十六屆六中全會(huì)上，中央首次以最高會(huì)議決議的方式明確指出醫(yī)改的方向——“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，健全醫(yī)療保障制度，建立國(guó)家基本藥物制度和規(guī)范公立醫(yī)院管理”。這次會(huì)議對(duì)醫(yī)改的定調(diào)，的確為推動(dòng)醫(yī)改方案制定起了催化作用。 2006年10月23日下午，一個(gè)令人關(guān)注的事件發(fā)生了。胡錦濤主持的中共中央政治局集體學(xué)習(xí)會(huì)上，主講人是來(lái)自衛(wèi)生部門(mén)的前任官員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉俊教授，以及北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授，講課內(nèi)容是介紹國(guó)外的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)系。 11月初，北京泰山飯店內(nèi)，一場(chǎng)嚴(yán)肅的選拔會(huì)齊聚了近30位衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域的著名專家。這是衛(wèi)生部為了醫(yī)改方案的制定而特別安排的多達(dá)9個(gè)研究課題的招標(biāo)會(huì)，不少“外腦”被請(qǐng)來(lái)為衛(wèi)生部的醫(yī)改思路支招兒。 由衛(wèi)生部門(mén)的前任官員執(zhí)鞭如此重要的講座，以及衛(wèi)生部門(mén)向外界透露的一系列動(dòng)作，給人們的印象是，衛(wèi)生部門(mén)將可能主導(dǎo)新一輪的醫(yī)改。 各方分歧難調(diào)和 然而，2007年兩會(huì)期間，前衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在透露“新方案即將面世”的同時(shí)，出人意料地宣布：涉及十多個(gè)部委的醫(yī)改，終究不可能由衛(wèi)生部一家部委包攬。他同時(shí)表示：“在醫(yī)改方案的多部門(mén)討論中，并不存在部門(mén)利益之爭(zhēng)。” 但民間學(xué)者并不認(rèn)同官方的說(shuō)法。 “在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中，勞動(dòng)和社會(huì)保障部的是一圈人，衛(wèi)生部的是另一圈人。我們社保組在討論時(shí)，一提到醫(yī)療服務(wù)，馬上就說(shuō)，這不是我們組的，這是另一個(gè)組的。如果連提問(wèn)題的時(shí)候都是分割的，怎么可能出來(lái)好東西呢？”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院楊團(tuán)研究員說(shuō)，“這個(gè)小組仍然是以官員為主的，雖然找了一些專家，但給專家的時(shí)間很少。盡管也提了一些意見(jiàn)，但缺乏對(duì)一些基本問(wèn)題的撞擊。” 2007年3月，前財(cái)政部部長(zhǎng)金人慶表示，醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題不單是一個(gè)簡(jiǎn)單的財(cái)政投入問(wèn)題，首先應(yīng)從各國(guó)國(guó)情出發(fā)做好醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度設(shè)計(jì)。 金人慶說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生中涉及到公共衛(wèi)生以及民眾的基本醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)該由公共財(cái)政給予解決；其他要用市場(chǎng)的辦法來(lái)解決。 3月21日，財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍稱：“增加財(cái)政衛(wèi)生投入時(shí)，須改革衛(wèi)生投入方式。大力倡導(dǎo)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式核定對(duì)供方的補(bǔ)助、加大對(duì)需方的補(bǔ)助力度，加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持。” “財(cái)政部的態(tài)度顯然已經(jīng)很明確了。”杜樂(lè)勛，這位7旬高齡的資深衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家指出，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)之爭(zhēng)，在決策層已經(jīng)取得了一致，但在操作層面，各種分歧仍在繼續(xù)探討。 “每個(gè)部委都有自己的‘小九九’，各方都在醫(yī)改中博弈。” 杜樂(lè)勛坦言，在醫(yī)改思路的爭(zhēng)執(zhí)中，三家主要部門(mén)的意見(jiàn)分歧如下： 衛(wèi)生部門(mén)的主張是，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入不足，一直以來(lái)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形運(yùn)行狀態(tài)，醫(yī)改后的財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)該側(cè)重補(bǔ)“供方”，即資金應(yīng)注入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 社保部門(mén)的主張是，補(bǔ)“供方”導(dǎo)致醫(yī)療單位服務(wù)水平難提高，效率和公平性都欠佳，醫(yī)改應(yīng)改為財(cái)政 補(bǔ)“需方”，即投入到社保中來(lái)。 財(cái)政部門(mén)的主張是，衛(wèi)生系統(tǒng)普遍是賬面上虧損的，醫(yī)改的財(cái)政資金撥不下去，肯定會(huì)被先用于“堵窟窿”，這樣的撥付怎能改變長(zhǎng)期以來(lái)衛(wèi)生部門(mén)的 “大鍋飯”現(xiàn)象，財(cái)政支出怎能不超支浪費(fèi)。所以，財(cái)政部比較傾向于補(bǔ)“需方”。 新醫(yī)改仍在路上 2007年兩會(huì)期間，媒體透露，有高層人士說(shuō)2007年六七月間，新方案將公示。 這一次，起草中的醫(yī)改方案似乎真的被推上了“快行道”。 3月中旬，人們發(fā)現(xiàn)，財(cái)政部正在厲兵秣馬。在其間舉行的“中國(guó)公共部門(mén)與私營(yíng)部門(mén)合作論壇”上，財(cái)政部社保司一位官員首次向記者透露，作為醫(yī)改的重要參與者之一，財(cái)政部正在醞釀財(cái)政部的醫(yī)改思路。她表示，該思路對(duì)于“購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)”以及“市場(chǎng)化的模式”高度認(rèn)同。 此間，財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍為之作序的一本名為《明智的支出——為窮人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》的譯著被隆重推介。此書(shū)主張醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)采取“集體融資”方式，解決醫(yī)療救治和資金籌集問(wèn)題。據(jù)說(shuō)對(duì)于財(cái)政部這個(gè)負(fù)責(zé)資金籌集和分配的部門(mén)，這一思路頗對(duì)胃口。 而勞動(dòng)和社會(huì)保障部也不甘落后，在3月29日，由原勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)出任會(huì)長(zhǎng)的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)“應(yīng)時(shí)”成立。消息人士指出，這家民間機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是社保部的醫(yī)改“智囊機(jī)構(gòu)”，他們希望從醫(yī)保專業(yè)角度向國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出醫(yī)改建議。 接下來(lái)，來(lái)自民間的八套方案又陸續(xù)被醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提上日程…… 然而，到了2007年7月，人們?nèi)匀粵](méi)有見(jiàn)到新醫(yī)改方案的出臺(tái)。 在回答媒體問(wèn)題時(shí)，前衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)表態(tài)，醫(yī)改方案將在今年年底或2008年年初問(wèn)世。顯然，醫(yī)改方案出臺(tái)的時(shí)間表再次后延。 但是關(guān)于醫(yī)改的分歧仍在協(xié)調(diào)，政府高層的行動(dòng)也未因此停步。 7月23日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2007年內(nèi)在79個(gè)城市試點(diǎn)，2010年將覆蓋全國(guó)。 北京大學(xué)劉國(guó)恩教授指出，這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，而非對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補(bǔ)需方（患者方），而非補(bǔ)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)的提供方式也將更為市場(chǎng)化。 10月，眾盼已久的十七大召開(kāi)期間，胡錦濤總書(shū)記在十七大報(bào)告關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的論述讓醫(yī)改話