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一年三次“開錯腦” 羅得島醫院遭罰款

中國虎網 2007/11/30 0:00:00 來源: 未知
據新華網報道,位于美國羅得島州普羅維登斯的羅得島醫院本月23日發生一起醫療事故,一位神經外科醫生在做手術時居然給病人未患病的一側大腦開了刀,多虧他糾正及時,病人才幸免于難。這已經是這家醫院神經外科今年第3次給病人“開錯腦”。 羅得島州衛生部26日申斥了這家醫院,并命令醫院交5萬美元罰款。衛生部部長戴維·吉福德說,這是羅得島州衛生部首次對一家醫院處以罰款。 手術失誤 《普羅維登斯日報》報道,最近一次手術失誤發生在本月23日,手術在神經外科加護病房內完成,由一名神經外科主治醫和一名實習醫生共同負責。82歲的女病人被診斷大腦和顱骨之間出血。 為將血液排出,主治醫開始給病人的右腦鉆孔,這時CT掃描卻顯示病人左腦出血。主治醫隨即察覺到這個失誤,所幸當時只觸及到病人大腦皮層,尚未達到顱骨。 縫合傷口后,醫生開始給病人左腦做手術。醫院發表聲明說,病人傷口已經縫合,醫生之后給病人出血的一側大腦順利進行了手術,病人26日狀態良好。 這次“有驚無險”的手術不禁使人想起這家醫院4個月前發生的一起類似醫療事故。一名86歲的病人也因腦出血于今年7月30日在急診室接受神經外科手術,手術由J·弗雷德里克· 哈林頓醫生主刀,哈林頓在手術前沒有核實CT片,而是憑記憶給病人一側大腦做了手術。 發現失誤后,哈林頓立即糾正了錯誤,但病人卻在術后幾日內死亡。羅得島州醫療檢查部門的一份初步調查報告顯示,病人的死與這起醫療事故無關。 算上最近發生的一起醫療事故,羅得島醫院神經外科6年內已4次給病人“開錯腦”,僅今年一年就有3次。 命令整改 最近一起醫療事故發生后,羅得島醫院當日向羅得島州衛生部通報了這一情況,衛生部于25日對醫院進行了“突擊”調查。 調查發現,手術時在場的醫務人員都沒能按醫院要求,檢查手術處。衛生部長吉福德說,因為羅得島醫院“一直沒能給接受神經外科手術的病人提供充分照顧”,這家醫院沒達到營業執照規定的要求。 吉福德要求醫院無論在哪里給病人做神經外科手術,都要有一名正式醫生在一旁監督,要求主刀醫生給病人做完全套檢查后再開始手術;手術中的醫生、護士或醫療技術人員要確保病人、手術以及手術處適宜;此外,衛生部還要求醫院制定一份教育計劃,幫助醫生避免犯“開錯腦”一類的錯誤。 其實,今年7月的醫療事故發生后,衛生部已經發出命令,要求這家醫院整改。但吉福德認為,手術失誤“屢禁不止”的原因不僅是個別醫務人員疏忽大意,而應歸咎于醫院預防失誤發生的整個體系,“以前的整改工作僅局限在個人和教育方面,沒有涉及醫院的整個體系”。他還說,為避免再次失誤,醫院應當優化操作程序。例如:醫院已采用了一個名為“暫停”的程序,即所有醫療人員確保一切準備就緒后,才能開始手術。然而,這項計劃還不夠細化,也沒要求醫務人員核實病人的初步病歷來源,如X光檢查結果。 衛生部要求羅得島醫院在15日內上交一份整改措施方案。 院方措施 在接到衛生部指令后,羅得島醫院發表聲明說,“我院匯集了一些有才能并愿為事業獻身的專業醫務人員,他們在為病人提供最好的服務而辛勤工作著,但這些還遠遠不夠。如果有一名工作人員不能理解并履行我院的政策與工作程序,我們這些計劃就得不到高效實施”。 羅得島醫院和衛生部均拒絕透露涉及最近一起醫療事故的醫生姓名,院方說,醫院已經對這些醫務人員采取了“糾正措施”。衛生部說,專門為醫生和護士頒發從業執照的委員會將調查這起事故,以確定是否對肇事醫務人員采取紀律懲罰措施。 醫院已于兩周前聘請了顧問對醫院展開監督,另有3名獨立顧問負責檢查神經外科整改政策的制定與實施,這幾名顧問將于12月15日前向衛生部報告情況。 當被記者問及為何醫院再次發生此類醫療事故時,醫院發言人簡·布魯諾說,醫院在7月那起醫療事故發生后的4個月內,著重解決急診科與手術室之間的信息交流問題,而病房內手術的相關問題還沒有得到解決。
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