2月公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在全國選出16個(gè)城市試點(diǎn)，作為公立醫(yī)院改革的“先發(fā)隊(duì)伍”。

　　4個(gè)月過去，試點(diǎn)城市改革情況如何？采取了什么措施？取得了何種效果？在改革的路上，又有哪些需要進(jìn)一步突破的難點(diǎn)？

　　日前，記者前往公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市安徽蕪湖進(jìn)行采訪。

　　人才流失、醫(yī)藥賄賂時(shí)有發(fā)生，怎么辦？

　　舉措①醫(yī)藥兩家分權(quán)

　　說起公立醫(yī)院改革的歷程，蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心主任蘇元元的腦海里又閃回出07年夏天的一幕。

　　“老蘇，這活沒法干了！”骨科專家梁清宇找到老朋友，一肚子的委屈憋出來這么幾個(gè)字。

　　“為什么？”

　　“我們也算是在這個(gè)領(lǐng)域有著不小貢獻(xiàn)的專家吧？就行政單位給我配的年輕小伙子，工齡兩三年，現(xiàn)在拿的工資，比我還高！”

　　梁清宇是安徽省著名骨科專家，蕪湖市人大常委兼任該市某大醫(yī)院副院長。

　　“梁清宇可不是個(gè)個(gè)例，改革前，蕪湖市衛(wèi)生系統(tǒng)專家每年都會(huì)被沿海城市挖去不少。拿什么比？比待遇，那邊是拿的年薪；比事業(yè)，在大城市肯定更好。公立醫(yī)院醫(yī)療人員待遇、積極性的提高，在我看來，是醫(yī)改的一個(gè)重要前提！”蘇元元一字一句道。

　　蕪湖衛(wèi)生局局長韓肅這樣回憶改革的初衷：“公立醫(yī)院普遍存在政府投入不足、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)相對較低、骨干醫(yī)生待遇相對較低等狀況。在收入和付出不對等的情況下，藥品就成為彈性最大的一部分收入。2007年，我們對蕪湖醫(yī)藥界進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分有名氣的醫(yī)生都會(huì)拿點(diǎn)回扣，這種現(xiàn)象，不僅僅在蕪湖，在全國的公立醫(yī)院都已經(jīng)是普遍現(xiàn)象，由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾層出不窮。既然是普遍現(xiàn)象，就說明是體制上出了問題。”

　　蕪湖公立醫(yī)院改革，選擇了“醫(yī)藥分開”作為切入口。

　　2008年1月1日，藥品管理中心正式成立。同一天，蕪湖市8家公立醫(yī)院的藥房也統(tǒng)一更名為藥品調(diào)配中心，歸藥品中心管理，蕪湖市醫(yī)改的大幕正式拉開。

　　曾經(jīng)擔(dān)任過多年公立醫(yī)院院長的蘇元元認(rèn)為，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品生產(chǎn)、流通、運(yùn)輸企業(yè)利益趨于一致，會(huì)對患者利益造成損害；同時(shí)隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入的不斷增加，最終卻沒有轉(zhuǎn)化為患者的收益，實(shí)際上，政府的利益也會(huì)遭到損害。由于信息不對稱，醫(yī)患雙方的博弈并不均衡，必須要獨(dú)立的第三方出面。

　　“這個(gè)第三方就是藥品管理中心”。根據(jù)改革方案，藥品管理中心的主要職責(zé)就是“執(zhí)行”。政府通過的決策主要是什么藥可以進(jìn)入藥品管理中心，醫(yī)管中心則監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)生有無違規(guī)用藥行為。在此前提下，蕪湖市8家醫(yī)院的藥劑科就同原醫(yī)院剝離，整建制地劃到藥管中心下面，成為藥品調(diào)配中心，所有人員“全部靠財(cái)政養(yǎng)起來，別再動(dòng)藥品的心思。”

　　蘇元元進(jìn)入藥品管理中心后，還干了一件事，與同事一道將招標(biāo)目錄中的藥品逐一進(jìn)行編碼輸入電腦。如今，每種藥品都有一個(gè)12位代碼的“身份證”，目錄之外的藥品，因?yàn)闆]有編碼，無法被寫進(jìn)采購計(jì)劃書中。“的確曾經(jīng)有人托關(guān)系希望能夾帶藥品進(jìn)入，我把目錄攤開給他看，最后對方也只能放棄！”蘇元元笑道。

　　藥品加成拿走后，醫(yī)院如何生存？

　　舉措②政府全額埋單

　　6月10日，蕪湖市第一人民醫(yī)院的門診部，3歲的劉浩毅安靜地躺在外公朱亞嵐懷里打點(diǎn)滴。朱亞嵐介紹：孩子每到換季都會(huì)感冒發(fā)燒，不過這幾年明顯感覺藥價(jià)便宜了，以前吊一樣的藥水，最少也得花上150多塊，現(xiàn)在只需要70多塊，便宜了一半以上。

　　看病便宜了，是蕪湖市公立醫(yī)院改革帶給大眾的第一感受。通過醫(yī)藥分開的改革，2009年全年實(shí)現(xiàn)減輕群眾服務(wù)費(fèi)用6117萬元，市屬8家醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例從2006年的45.73%，2008年的44.88%，下降到2009年的42.81%。2009年，每位出院病人均次藥費(fèi)從2008年的2467.46元，下降為2375.28元，下降92.08元。

　　但是，藥品加成被拿走之后，醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)行和長遠(yuǎn)發(fā)展？醫(yī)務(wù)人員的待遇會(huì)不會(huì)受影響？建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，正是很多城市公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)所在。

　　對此，蕪湖市政府選擇了“全額埋單”。

　　為了減少醫(yī)院對藥品的依賴，蕪湖市政府從4個(gè)方面增加了對醫(yī)院的投入。在將2000余名離退休人員全部剝離進(jìn)社保的基礎(chǔ)上，原來每年政府撥付公立醫(yī)院的近4000萬元事業(yè)經(jīng)費(fèi)一分不減；二是，醫(yī)保病人用藥報(bào)銷由原來的費(fèi)用后付制改為預(yù)付制，按上年標(biāo)準(zhǔn)每月預(yù)付醫(yī)院80%； 三是，針對醫(yī)院拖欠醫(yī)藥公司大量藥款的實(shí)際，市政府拿出7500萬元無息借款，幫助醫(yī)院還清欠賬；四是，剝離醫(yī)院藥房后，由藥管中心根據(jù)市財(cái)政全額撥款負(fù)擔(dān)藥劑人員的工資福利，同時(shí)市政府承諾，每年用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的費(fèi)用不少于5000萬元。

　　2009年，蕪湖市投入醫(yī)改的資金已經(jīng)突破了一個(gè)億，而這年蕪湖市可支配財(cái)政收入為69.4億元。

　　政府投入對醫(yī)院運(yùn)行的影響有多大？蕪湖市第一人民醫(yī)院院長孫禮俠拿出了一份數(shù)據(jù)：醫(yī)院離退休人員剝離為醫(yī)院減負(fù)800萬元，藥房人事減負(fù)120萬元，兩項(xiàng)減負(fù)近1000萬元；而以往給予醫(yī)院的定項(xiàng)補(bǔ)助從2007年的923萬元增加到2009年的1073萬元，增加了150萬元；同時(shí)投入2000多萬用于醫(yī)院的人才引進(jìn)（更多新聞來源Ｅ路有你）。而減去的5%的藥品加成，經(jīng)過年終考核，將其中的3%以獎(jiǎng)代補(bǔ)返還給醫(yī)院。

　　“這些加減間，相信你們能看得明白。”孫禮俠話里感慨頗深。

　　政府加大投入，帶來了醫(yī)院軟硬件設(shè)施的有效改善。第一人民醫(yī)院過去只有390多張病床，現(xiàn)在有560張，馬上能達(dá)到580張，以前住院病人就300人，現(xiàn)在有600人。就診量的增加，增加了醫(yī)院的收入。“醫(yī)院和很多企業(yè)的經(jīng)營不同，不管有沒有人看病，醫(yī)院的設(shè)備、人員都必須運(yùn)行。因此，就診量越多，實(shí)際成本越低。對醫(yī)院來說，保證一定規(guī)模的就診量是發(fā)展的關(guān)鍵。”

　　“公立醫(yī)院改革要想起效，政府投錢很重要，但這并不是全部。”在不少醫(yī)院管理者看來，政府的補(bǔ)償分為直接投入和間接投入。直接投入包括對醫(yī)院各方面的資金投入，而擴(kuò)大醫(yī)保、給醫(yī)院發(fā)展好的人才和周邊環(huán)境，也尤為重要。

　　蕪湖市委書記陳樹隆介紹：2010年，蕪湖市還將加大對醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)的投入，改變醫(yī)院基本醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療條件。蕪湖2010年計(jì)劃新增4個(gè)千張以上床位的住院大樓，在建床位有5000張，整個(gè)投資要18個(gè)億。今年，政府估計(jì)要投入6個(gè)億在醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)上。3年時(shí)間，蕪湖市政府應(yīng)該有10億元投入到醫(yī)改上。

　　“現(xiàn)在多做點(diǎn)打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、促后勁的事，現(xiàn)在花18個(gè)億，再過5年、10年，可能36個(gè)億都不一定能拿下來。”陳樹隆說。

　　政府加大投入，醫(yī)院會(huì)不會(huì)養(yǎng)懶漢？

　　舉措③績效激活干勁

　　“小發(fā)展大困難，大發(fā)展小困難，不發(fā)展更困難！”在蕪湖市第一人民醫(yī)院正在建設(shè)中的新大樓上懸掛的橫幅，很能反映出當(dāng)前改革中，蕪湖市各大醫(yī)院的心態(tài)。“醫(yī)院不能當(dāng)產(chǎn)業(yè)，政府要投入，但是醫(yī)院也要重視經(jīng)營。醫(yī)改不能最終變成‘養(yǎng)懶漢’。”作為醫(yī)院的管理者，孫禮俠如此表示。為激活醫(yī)護(hù)人員的積極性，蕪湖第一人民醫(yī)院的績效工資改革從兩年前就開始實(shí)行了。

　　績效工資改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的同時(shí)上漲。據(jù)介紹，2007年，第一人民醫(yī)院在編醫(yī)務(wù)人員平均收入為3.2萬元，2008年為4萬元，2009年達(dá)到了5萬元。

　　蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科主任陳弋生說，改革之前，醫(yī)生的收入以科室總收入為單一衡量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也鼓勵(lì)各科室人員創(chuàng)收；改革之后，個(gè)人收入是基本工資加獎(jiǎng)金，而獎(jiǎng)金跟服務(wù)質(zhì)量、科研水平、科室建設(shè)掛鉤。“比如我們科室是省市重點(diǎn)特色學(xué)科，我每個(gè)月就比其他主任醫(yī)生多2000元的津貼。”

　　第二醫(yī)院院長何思忠認(rèn)為，實(shí)行績效考核后，該院2009年一年和過去相比，醫(yī)生干事的積極性更高了。“過去我們醫(yī)院每年報(bào)的科研課題只有幾項(xiàng)、十幾項(xiàng)，通過這樣的調(diào)動(dòng)，2009年增加到了80項(xiàng)。 同時(shí)，人均收入水平也隨著業(yè)務(wù)量的上漲而逐年提高。2009年的人均收入比2008年上漲了17%左右。”

　　比收入變化更鼓舞人的，是人心的變化。“過去為了請一位腎科專家，我們院領(lǐng)導(dǎo)們大年初四上門拜年，希望用情感打動(dòng)別人；如今一批曾經(jīng)走出去的專家，跟我聊，希望能回來這里，這種回流現(xiàn)象讓我們這些當(dāng)院長的，興奮不已。”

　　醫(yī)療資源分布，如何保證均衡覆蓋？

　　舉措④醫(yī)療集團(tuán)啟航

　　2009年12月31日，蕪湖三大醫(yī)療集團(tuán)掛牌成立，這也意味著以蕪湖市第一、第二人民醫(yī)院和蕪湖市中醫(yī)院為核心的全市范圍內(nèi)醫(yī)療資源整合的改革正式邁出了腳步。

　　“針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局實(shí)際需要，讓三大醫(yī)療集團(tuán)的資源配置能夠滿足多區(qū)域市民的需求，蕪湖市累計(jì)投資15億多元在城東、城南和城中新建3座醫(yī)院院區(qū)，通過整合、置換、合并等方式，其中位于市中心的蕪湖市第一人民醫(yī)院將整體搬遷到市政府所在地的城東區(qū)。”蕪湖市衛(wèi)生局副局長杜永昶在談起未來蕪湖市的醫(yī)療資源規(guī)劃時(shí)，頗為神采飛揚(yáng)：“建成以后，這將意味著蕪湖的每一個(gè)區(qū)域，都有一座有一定規(guī)模的公立醫(yī)院能夠覆蓋，醫(yī)療資源的均衡水平將會(huì)大大提高！”

　　而在管理上，更是希望能夠通過三大醫(yī)療集團(tuán)的組建，對原有的醫(yī)院管理模式，進(jìn)行“傷筋動(dòng)骨”的改變。

　　建立法人治理結(jié)構(gòu)，成立醫(yī)療集團(tuán)管理委員會(huì)。委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)投資、管理和運(yùn)營。管委會(huì)主任由市政府常務(wù)副市長擔(dān)任，副主任由市政府分管副市長擔(dān)任，其成員包括市委組織部、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局等各方代表。

　　“以往衛(wèi)生局只是行業(yè)管理，過去想辦一件事，不知要跑多少部門，現(xiàn)在有了管委會(huì)，會(huì)上討論就能解決問題。這種設(shè)置提高了辦事效率，降低了行政成本。” 有業(yè)內(nèi)人士表示。

　　其次，各醫(yī)療集團(tuán)院長、黨委書記、紀(jì)委書記正職由市委任命。醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)日常運(yùn)行管理。各醫(yī)院整建制劃入所屬醫(yī)療集團(tuán)，同一醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子由醫(yī)療集團(tuán)聘任，實(shí)行人事統(tǒng)一管理、財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算、資產(chǎn)統(tǒng)一配置。在三大醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，將建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，實(shí)行全員聘用制，取消旱澇保收的大鍋飯。以專業(yè)技術(shù)能力、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要考評標(biāo)準(zhǔn)，合理確定醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。

　　“醫(yī)療集團(tuán)化，就是要讓資源進(jìn)行重新配置和整合，使人、財(cái)、物能夠最大化地發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。”杜永昶表示。

　　為推進(jìn)公立醫(yī)院改革，蕪湖市出臺了27個(gè)試點(diǎn)改革配套文件，內(nèi)容涉及政府衛(wèi)生投入長效機(jī)制、公立醫(yī)院投入績效評價(jià)體系、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等各個(gè)方面，并規(guī)定了完成時(shí)間，為蕪湖公立醫(yī)院改革制定了嚴(yán)格的時(shí)間表。（來源：人民日報(bào)）