細(xì)心的患者去看病會(huì)發(fā)現(xiàn)以前1塊錢一支的氯霉素眼藥水如今已經(jīng)很難找到，注射用紅霉素全國缺貨一支難求，一些急救類廉價(jià)藥的缺乏更讓患者揪心，醫(yī)生頭疼。有全國政協(xié)委員在今年兩會(huì)上提交議案指出，醫(yī)院的廉價(jià)藥缺口高達(dá)342種。廉價(jià)藥為何消失？藥廠說醫(yī)生不愛用沒市場，而醫(yī)生則說藥廠沒利潤不愿生產(chǎn)。醫(yī)院廉價(jià)藥短缺到底誰之過？專題文/記者黃佩

　　廉價(jià)藥消失名單

　　西地蘭、溴吡斯的明片、必可酮、磺胺嘧啶納注射液、環(huán)磷酰胺注射液、氯霉素滴眼液、氟哌酸、牙周靈片、乳糖酸紅霉素、注射用紅霉素……

　　有業(yè)內(nèi)專家表示，廉價(jià)藥短缺其實(shí)是醫(yī)改所有問題的縮影，它如惡性循環(huán)的怪圈，將醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商、價(jià)格管理部門、藥品審批部門、衛(wèi)生部門等所有醫(yī)改鏈條上的關(guān)鍵人物都牽扯進(jìn)來，他們都成了廉價(jià)藥的殺手或間接殺手。

　　藥品加成機(jī)制：按規(guī)定醫(yī)院在藥品采購價(jià)的基礎(chǔ)上可以加價(jià)15%賣給患者。

　　回扣潛規(guī)則：醫(yī)生普遍喜歡高價(jià)藥，因?yàn)閮r(jià)格高的藥，回扣空間就越大。

　　“降價(jià)死”：每次降價(jià)之后總會(huì)有一批廉價(jià)藥失蹤。因?yàn)樽罡吡闶蹆r(jià)定得低了，中間的運(yùn)作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個(gè)藥。沒了市場，企業(yè)只好不生產(chǎn)。

　　“中標(biāo)死”：在藥品集中采購中，有的企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)太低，而沒有辦法保證市場供應(yīng)，最后將這個(gè)藥給做死。

　　市民訴苦

　　一元多的強(qiáng)心劑沒得買 醫(yī)生開的強(qiáng)心針兩百多

　　家住越秀區(qū)的已經(jīng)退休多年的醫(yī)生蔡女士近日向記者反映，她老伴最近心力衰竭到醫(yī)院搶救，醫(yī)生給開了一支200多元的強(qiáng)心針，“以前我們搶救病人都是用一兩元錢一針的西地蘭，現(xiàn)在這些藥怎么這么貴？價(jià)格相差一百多倍呢。”蔡女士氣憤地說，醫(yī)生告訴她，西地蘭在醫(yī)院非常緊缺，廠家的貨源跟不上，只能使用別的藥物代替。

　　醫(yī)院沒貨，會(huì)不會(huì)經(jīng)銷商那里有呢？本報(bào)記者聯(lián)系廣州市內(nèi)各大醫(yī)院的主要藥品配送商廣州醫(yī)藥有限公司，對方表示，目前也沒有該藥的庫存。由于現(xiàn)在廣州絕大部分醫(yī)院的藥品采購都是按照廣東省醫(yī)藥采購平臺提供的采購目錄進(jìn)行的，會(huì)不會(huì)該藥沒有入圍醫(yī)院才沒貨呢？

　　本報(bào)記者查閱2009年年底進(jìn)行的全省陽光采購，發(fā)現(xiàn)該藥的生產(chǎn)企業(yè)陜西京西藥業(yè)入圍了，賣給患者平均每支還不到兩塊錢。

　　南方醫(yī)院老年心腦血管科主任劉澤告訴記者，西地蘭屬于強(qiáng)心劑的一種，臨床上很常用，雖然在治療心力衰竭上有“毒毛K”、“米力農(nóng)”等藥物可以替代，但“毒毛K”的副作用較大，而“米力農(nóng)”的價(jià)格高達(dá)一兩百元。而且西地蘭還可以治療心顫等其他疾病，這是不可替代的。如果這藥短缺，給重癥病房中的病人帶來的后果非常可怕。

　　調(diào)查驚人

　　廉價(jià)藥缺口高達(dá)300多種

　　該人士還說，另一種治療重癥肌無力的必用藥物“溴吡斯的明片”，目前貨源也很緊缺。據(jù)悉，全國僅有上海三維制藥在生產(chǎn)，廣州醫(yī)藥公司相關(guān)人士告訴記者這個(gè)藥他們的庫存不多，采購員多次找廠家拿貨，但數(shù)量都不多。

　　另外，用于治療哮喘的必可酮、用于敏感腦膜炎奈瑟菌所致的腦膜炎的磺胺嘧啶納注射液、用于癌癥治療的環(huán)磷酰胺注射液等都在醫(yī)院很難找到。還有1元1支的氯霉素滴眼液、幾塊錢一盒的氟哌酸、8元100片的牙周靈片等，一些消費(fèi)者非常熟悉的常用藥物也幾乎在醫(yī)生的處方里銷聲匿跡。

　　上述藥物都有個(gè)共同特點(diǎn)就是價(jià)格便宜。今年兩會(huì)期間，寧夏醫(yī)科大學(xué)副校長戴秀英等全國政協(xié)委員在關(guān)于盡快解決市場上廉價(jià)藥品短缺的提案中指出，通過對國內(nèi)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院廉價(jià)藥相當(dāng)緊缺，缺口高達(dá)342種。

　　其中211種藥的價(jià)格在30元以下，130種藥在10元以下。而10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。

　　專家觀點(diǎn)

　　醫(yī)藥不分家 藥價(jià)難下降

　　不過，中國社科院研究員、醫(yī)改專家朱恒鵬在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，事實(shí)上在中國現(xiàn)在不可能有廉價(jià)藥存在，在公立醫(yī)院得不到補(bǔ)償?shù)那疤嵯拢巸r(jià)里實(shí)際上已包含了部分醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成本在其中。

　　“一個(gè)醫(yī)生的勞動(dòng)，其實(shí)擔(dān)負(fù)著兩三個(gè)醫(yī)院員工的勞動(dòng)成本在其中，換句話說醫(yī)生開給你的處方里除了藥品本身的價(jià)格之外，還有醫(yī)院的運(yùn)營成本、醫(yī)生低待遇的補(bǔ)償、護(hù)士的工資等等”。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制不變，高價(jià)藥始終比廉價(jià)藥受歡迎。

　　他建議，目前在比較難讓醫(yī)藥分家的前提下，政府可以通過嘗試按人頭付費(fèi)或者按病種付費(fèi)等方式，來切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，讓藥價(jià)回歸合理，讓藥品回歸其單純治病的屬性。

　　廉價(jià)藥短缺3大原因

　　A 醫(yī)院聲稱：廠家沒利潤不愿意生產(chǎn)

　　這些廉價(jià)藥為何短缺？中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科相關(guān)人士表示，有些藥物尤其是急救類的藥物，本身用量不大，而且上市多年，價(jià)格也比較低，生產(chǎn)廠家也比較少。有的是因?yàn)樵暇o缺生產(chǎn)跟不上，也有的是因?yàn)檎▋r(jià)太低，企業(yè)覺得沒利潤，根本連招標(biāo)也不參加，直接放棄市場，轉(zhuǎn)投生產(chǎn)利潤更高的產(chǎn)品。

　　“比如西地蘭這藥已經(jīng)上市幾十年了，效果很好，也很便宜，病人使用量不大，一天最多只能用兩支，但是這個(gè)藥的價(jià)格太低，廠家生產(chǎn)的積極性不高，其實(shí)像這樣的好藥即便10元一支，對病人帶來的實(shí)惠也是大于現(xiàn)在的。”劉澤稱。

　　醫(yī)院的說法不無道理，幾塊錢一支的環(huán)磷酰胺注射液此前全國有十多家企業(yè)生產(chǎn)，而現(xiàn)在只有江蘇恒瑞等一兩家，更多的企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)價(jià)格高達(dá)上百元的異環(huán)磷酰胺。這對天天要用該藥的白血病患者來講，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯而易見的。

　　B 藥廠聲稱：廉價(jià)藥在醫(yī)院受醫(yī)生冷落

　　中國醫(yī)藥(15.90,0.12,0.76%)企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾表示目前針對廉價(jià)藥短缺的原因，典型的說法就是由于藥廠不愿意生產(chǎn)廉價(jià)藥、經(jīng)銷商不愿意經(jīng)銷廉價(jià)藥、醫(yī)院和醫(yī)生不愿意使用廉價(jià)藥，最終使得廉價(jià)藥的可獲得性存在很大問題。

　　“這樣的說法貌似公允，然而卻并不符合事實(shí)。”牛正乾說。公立醫(yī)院把持著全國8成左右的藥品銷售終端，面對眾多藥廠和經(jīng)銷商，處于買方壟斷地位。同時(shí)又壟斷著處方權(quán)，雙重壟斷直接導(dǎo)致了醫(yī)院對用藥市場的壟斷。因此廉價(jià)藥短缺的主要原因在于醫(yī)院，醫(yī)生不愛用，自然就沒有市場需求，藥廠自然不愿意生產(chǎn)。

　　C 深層原因：醫(yī)院藥品加成機(jī)制 高價(jià)藥醫(yī)生回扣多

　　按照正常的市場規(guī)律，價(jià)格低往往銷得快，但在我國藥品卻價(jià)格越高越好賣。這種畸形現(xiàn)象的形成，醫(yī)院藥品加成機(jī)制是重要因素。按照規(guī)定醫(yī)院在藥品采購價(jià)的基礎(chǔ)上可以加價(jià)15%賣給患者，醫(yī)院采購100元的藥，可賺15元，如果采購10元的藥，卻只能賺1.5元。因此，在藥品采購上醫(yī)院愿意首選貴藥，這樣就能夠賺取更多的利潤。

　　而醫(yī)生也普遍喜歡高價(jià)藥，因?yàn)閮r(jià)格高的藥回扣空間就越大。廣州某藥品經(jīng)銷企業(yè)總經(jīng)理吳志軍(化名)給記者舉了個(gè)例子：比如一個(gè)采購價(jià)為10元的藥，其出廠價(jià)可能是3元，經(jīng)銷只有7元做醫(yī)生來公關(guān)，就算經(jīng)銷商一分錢不賺，給醫(yī)生開單提成的錢也只有7元。而價(jià)格為100元的藥，其出廠價(jià)就算高達(dá)80元，也會(huì)有20元的空間來作公關(guān)，對于醫(yī)生來講，后者更實(shí)惠些。

　　“近幾年來，國家發(fā)改委曾25次降藥價(jià)，廉價(jià)藥往往成為降價(jià)對象，而每次降價(jià)之后總會(huì)有一批廉價(jià)藥失蹤。因?yàn)樽罡吡闶蹆r(jià)定得低了，中間的運(yùn)作空間就減小，而醫(yī)生要拿的回扣還不能少，同類藥品這么多，給少了就不開這個(gè)藥。沒了市場，企業(yè)只好不生產(chǎn)。這就是業(yè)內(nèi)通常說的‘降價(jià)死’。

　　還有在藥品集中采購中，有的企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)太低，而沒有辦法保證市場供應(yīng)，最后將這個(gè)藥給做死。這叫做‘中標(biāo)死’。而這兩種死法的提前都是因?yàn)閮r(jià)格降低。”吳志軍說。

　　牛正乾表示，因此鑒于醫(yī)生和醫(yī)院的共同利益，在醫(yī)院藥品價(jià)格越高，醫(yī)院的購銷量就越大，廉價(jià)藥的生存空間就越來越小。廉價(jià)藥在醫(yī)院短缺的主因，就是因?yàn)榱畠r(jià)。

　　后果堪憂

　　后果1 同一藥品醫(yī)院優(yōu)先采購價(jià)高的

　　正是因?yàn)樯鲜鲈颍谒幤氛袠?biāo)中，如果同一個(gè)品種的藥有外資和國產(chǎn)多個(gè)企業(yè)中標(biāo)，醫(yī)院往往因?yàn)槭堋耙黄冯p規(guī)”限制而采購一個(gè)外資藥(一品雙規(guī)：就是同一種藥品同劑型的只能采購兩個(gè)規(guī)格)，另一個(gè)從國產(chǎn)藥廠里選擇一家企業(yè)采購，甚至不采購國產(chǎn)的。而外資藥廠的藥同樣規(guī)格同樣劑型，往往要比國產(chǎn)貴。

　　本報(bào)記者查閱近幾年的廣東藥品集中采購目錄，發(fā)現(xiàn)很多廉價(jià)藥都在采購目錄里，而且廣東的陽光采購對急救藥品、廉價(jià)藥品、罕見病種用藥及臨床用量小的藥品采取直接掛網(wǎng)采購的方式，不進(jìn)行競價(jià)，防止前文所講的“中標(biāo)死”而導(dǎo)致廉價(jià)老藥難以供給。

　　“這樣做的初衷是好的，但是醫(yī)院不采購這些廉價(jià)藥，或者醫(yī)生不開這些藥，患者依舊難得實(shí)惠。”吳志軍說。

　　后果2　廉價(jià)藥無利可圖被迫退出市場

　　更艱難的是，目前藥品原材料價(jià)格上漲，藥品標(biāo)準(zhǔn)正在升級，企業(yè)成本在不斷提高，但廉價(jià)藥的最高零售價(jià)卻沒有得到相應(yīng)的上調(diào)，有的藥價(jià)甚至十多年都沒變過。廉價(jià)藥利潤空間被擠壓。更糟糕的是，各地藥品招標(biāo)追求低價(jià)成為主要趨勢，并且只要一個(gè)地方的中標(biāo)價(jià)確定下來，便會(huì)成為其他地方的最低中標(biāo)價(jià)參考，導(dǎo)致降價(jià)無休無止。許多廉價(jià)藥無利可圖，被迫退出市場。

　　出路何在

　　衛(wèi)生部新醫(yī)改將逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)

　　舉措一：將在60%醫(yī)院強(qiáng)推基本藥物

　　衛(wèi)生部新聞發(fā)言人、辦公廳副主任鄧海華近日在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，今年要求在全國60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物。同時(shí)，衛(wèi)生部在大力推進(jìn)基本藥物的集中采購，要求基層規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)能夠有所降低。同時(shí)，衛(wèi)生部也在加強(qiáng)臨床路徑的制定，目的是對某種疾病從診斷、治療、用藥方面實(shí)行規(guī)范化、科學(xué)化的管理。通過醫(yī)改各項(xiàng)工作逐步落實(shí)，通過臨床路徑的逐步實(shí)施，醫(yī)生用藥也會(huì)得到逐步規(guī)范。

　　舉措二：將逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”

　　衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長何錦國分析稱，用高價(jià)藥、進(jìn)口藥，有體制機(jī)制的原因，也有醫(yī)生個(gè)人的原因。體制方面，目前醫(yī)院補(bǔ)償來源是三個(gè)：一個(gè)是政府財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，這個(gè)比重占的不是很大；二是醫(yī)療服務(wù)的收入，如掛號費(fèi)、檢查費(fèi)等；三是藥品加成的收入。這三方面使醫(yī)院能夠持續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

　　對于醫(yī)改的方向，何錦國透露稱，“根據(jù)醫(yī)改規(guī)定，要把三個(gè)渠道要變成兩個(gè)渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。”此外，他表示，衛(wèi)生部在治理商業(yè)賄賂方面也有一些措施，如對于醫(yī)生處方的監(jiān)控，對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用的控制措施等。