取消藥品加成是新醫(yī)改的熱門話題。但到目前為止，取消加成的試點(diǎn)難以“落地”，政策難以明晰，似乎預(yù)示著取消藥品加成改革的前景難辨。在筆者看來，藥品加成是時代的產(chǎn)物，也是制度的產(chǎn)物，它的取消代表的并不只是一種事物消失了，而是一個系統(tǒng)的變化。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成取消后，其他的補(bǔ)償性政策未落實(shí)到位，會遇到一些難題，期待政府部門和醫(yī)療工作者關(guān)注。

醫(yī)院在“以藥養(yǎng)醫(yī)”中受益?受害?

    在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要包括三方面:藥品(包括耗材等)收入、診療服務(wù)收入、政府補(bǔ)貼。政府為了體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和全民得到醫(yī)療保障，對醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的規(guī)定，但明顯滯后，收費(fèi)項(xiàng)目明顯低于成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要生存、發(fā)展只能利用藥品收入，最直接的結(jié)果就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成眾矢之的，百姓將“看病貴”歸罪于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而國家發(fā)改委和地方政府的物價部門是藥品政府定價的規(guī)制主體，藥品價格是由國家發(fā)改委或地方政府物價部門核定。地方政府職能部門在業(yè)務(wù)上接受中央政府職能部門的領(lǐng)導(dǎo)，但在行政經(jīng)費(fèi)和人事任命上則需依賴地方政府，因此有些省在地方保護(hù)主義的嚴(yán)重影響下，在鼓勵和促進(jìn)各地方企業(yè)積極擴(kuò)大銷售，提高本地企業(yè)在藥品市場的核心競爭力，發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)活力和加速地域經(jīng)濟(jì)增長的背景因素下，各地的價格規(guī)制部門對藥品價格虛高現(xiàn)象往往是默認(rèn)的態(tài)度。

    另一方面，我國藥品市場是非競爭均衡的市場結(jié)構(gòu)。藥品供方表現(xiàn)為過度競爭的格局，數(shù)量多、規(guī)模小、產(chǎn)品趨同，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位，藥品生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的利潤主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，自然成了這些企業(yè)的公關(guān)目標(biāo)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為是非之地，同時也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常管理和使用藥品。然而藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入近一半的事實(shí)，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的詬病，正說明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在依靠藥品加成生存與發(fā)展，因此在沒有明確政府投入、增加藥事服務(wù)費(fèi)收取的情況下就減少或取消藥品加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然受影響。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，必須不斷改善醫(yī)療條件，完善醫(yī)療手段，建高樓、買儀器，在國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資有限的情況下，不少是靠銀行貸款，負(fù)債經(jīng)營情況也普遍存在。在醫(yī)療收費(fèi)不能補(bǔ)償提供醫(yī)療服務(wù)消耗的情況下，如果財(cái)政補(bǔ)助不合理，再實(shí)行藥品零差率，負(fù)債經(jīng)營或負(fù)債發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法還貸。

    新醫(yī)改政策的根本目標(biāo)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受影響，患者看病費(fèi)用降低。但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)行，最終將導(dǎo)致患者的利益受損。社會輿論突出地宣傳取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，使百姓認(rèn)為看病難、看病貴主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成，會加深醫(yī)患之間矛盾。長此以往，會造成醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒。勢必會造成看病貴不僅沒有解決好，而進(jìn)一步導(dǎo)致看病難，百姓意見更大。

    藥品管理成本誰來補(bǔ)償?

    市場經(jīng)濟(jì)條件下，所有的商品都有批零差價，藥品同其他行業(yè)的商品一樣具有從批發(fā)價到零售價的價格差值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場的一個主要終端，獲取一定的藥品零售利潤應(yīng)該是完全合理的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品購入到發(fā)放到患者手中，要經(jīng)過購入、入庫、儲存、保養(yǎng)、出庫、運(yùn)輸?shù)介T診或住院藥房、藥房再次入庫、拆零、上架、調(diào)劑等繁瑣的物流環(huán)節(jié)，需要投入人力、物力、財(cái)力。

另一方面，發(fā)放藥品比其他商品要承擔(dān)更多的法律風(fēng)險。由于藥品質(zhì)量對患者特別重要，在物流環(huán)節(jié)上較其他商品有更嚴(yán)格的要求，這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這方面投入更大的物流成本。而且銷售藥品不能像其他普通商品根據(jù)市場變化而提高價格。如2008年~2009年全國白蛋白緊張，供貨價增加，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)購入白蛋白進(jìn)貨價為374元，銷售價為378元。為爭取到穩(wěn)定的貨源，醫(yī)院還要答應(yīng)供貨商搭售當(dāng)時滯銷的丙種球蛋白的附加條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營該品種基本無利。再比如，2005年山西某廠生產(chǎn)的環(huán)磷酰胺注射劑在廣東省省屬系統(tǒng)招標(biāo)中以每支3.1元的價格中標(biāo)，但到供貨時，供貨商聲稱由于原材料漲價，廠家供貨價提高，公司要每支4.2元才能供貨。由于有中標(biāo)價限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售價格不能提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不購藥會影響患者化療，購藥就要虧本。財(cái)務(wù)制度也不允許，若按高價購藥，相關(guān)人員必須承擔(dān)法律責(zé)任。即使這樣的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不能提價或有意斷貨，還要千方百計(jì)保障供應(yīng)。這在其他商品中很難見到。從這個角度上來說，藥品加成是應(yīng)該存在的。

    “以藥養(yǎng)醫(yī)”會變成“以藥養(yǎng)醫(yī)生”?

    解決“看病貴”是一個系統(tǒng)工程，其間必須要達(dá)到多個中間目標(biāo)，僅采用一個政策是無法解決的。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是必要的，取消藥品加成對目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響巨大，因此建立完善的補(bǔ)償機(jī)制是取消這一不合理政策的前提。

    筆者從調(diào)查中看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格相對生產(chǎn)企業(yè)的出廠價已經(jīng)高出許多，除了藥廠和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中間環(huán)節(jié)的加價占總藥價的近65%，取消了藥品加成收入，只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)藥銷售人員與醫(yī)生的關(guān)系并不受影響，只要醫(yī)生使用銷售人員推銷的藥品，醫(yī)生照樣能拿到藥品回扣。所以如果改革不是從制度開始，那么以前的以藥養(yǎng)醫(yī)中的“醫(yī)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而取消藥品加成后的“醫(yī)”就有可能只是醫(yī)生個人了。所以取消加成對于有效降低醫(yī)療費(fèi)用作用有限。

    作為醫(yī)務(wù)人員，筆者認(rèn)為，無論醫(yī)改如何進(jìn)行，首先不能影響現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)改要先從政策層面上理順醫(yī)療收費(fèi)和補(bǔ)償機(jī)制問題。

    藥品價格虛高，關(guān)鍵在于藥品價格規(guī)制失靈，一藥多價、價格倒掛現(xiàn)象比比皆是。集中招標(biāo)采購的價格依據(jù)也是偏高的藥價，并不能解決根本問題，“天價蘆筍片”的存在就是明例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對銷售藥品的趨利性主要體現(xiàn)在“大處方”，醫(yī)生亂開藥的動力實(shí)際是在虛高的藥價中，即生產(chǎn)企業(yè)的“回扣”，所以制定合理的藥價是政府相關(guān)部門應(yīng)研究解決的問題;在藥品生產(chǎn)企業(yè)和品種的控制上，藥監(jiān)部門要發(fā)揮更大的作用，減少藥品同質(zhì)化可降低生產(chǎn)企業(yè)間惡性競爭;醫(yī)藥銷售人員不再競爭醫(yī)生的處方權(quán)，也就是減少了醫(yī)療腐敗。