上海醫(yī)改方案"千呼萬喚始出來"。兩年多調(diào)研討論后，上海于5月17日正式公布醫(yī)改《實(shí)施意見》、《近期重點(diǎn)實(shí)施方案》（下簡稱《方案》），成為全國各省、區(qū)、市中最后一個(gè)推出醫(yī)改方案的城市。在多項(xiàng)指標(biāo)上，上海目標(biāo)均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。不過，在公立醫(yī)院補(bǔ)償及醫(yī)改最為核心的付費(fèi)機(jī)制改革方面，上海仍只小步試水，未有明顯突破。數(shù)字指標(biāo)領(lǐng)先全國

    在多項(xiàng)指標(biāo)上，上海目標(biāo)在一系列數(shù)字指標(biāo)上，上海醫(yī)改方案無疑領(lǐng)全國之先，設(shè)定了更高的目標(biāo)。

    根據(jù)《方案》，2011年至2012年，上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在國家21項(xiàng)的基礎(chǔ)上再增加21項(xiàng)，達(dá)到42項(xiàng)；重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在國家9個(gè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，逐年增加3個(gè)項(xiàng)目。

    此外，今年起，上海的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍以上。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷80%。居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)70%左右，而這一數(shù)字目前國內(nèi)平均只有50%。

    外來從業(yè)人員也有望統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。據(jù)上海市人力資源和社會(huì)保障局副局長沙忠飛介紹，自2002年起，上海首創(chuàng)外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)制度，隨著上海醫(yī)療保障體系不斷完善，初步考慮通過幾年的調(diào)整，將外來人員醫(yī)保過渡到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)同樣待遇。

    根據(jù)意見和方案，上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)將覆蓋常住人口，到2012年底，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋全市城鄉(xiāng)居民，參保率達(dá)到90%以上。

    “如果說國家醫(yī)改總體目標(biāo)還是在求發(fā)展，那么上海已經(jīng)走過了這一階段，現(xiàn)在面臨的是改革的問題了。”上海市衛(wèi)生局退休官員鄔先生表示。

    醫(yī)聯(lián)體可能促生壟斷

    一個(gè)引人注意的動(dòng)作是，整合一、二、三級(jí)醫(yī)院的區(qū)域性縱向醫(yī)療聯(lián)合體正在上海盧灣區(qū)和崇明縣試點(diǎn)，意在引導(dǎo)一些常見病的診療下沉至社區(qū)，緩解三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)難的頑癥。一旦選擇加入醫(yī)聯(lián)體，參保人員只能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)是，將健全雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，并且，居民在一、二級(jí)醫(yī)院就診的報(bào)銷比例，將高于三級(jí)醫(yī)院。

    盧灣區(qū)瑞金路金谷邨的居民余輝，目下正糾結(jié)于要不要簽約加入醫(yī)聯(lián)體。“加入的話，有點(diǎn)像過去的勞保定點(diǎn)醫(yī)療，但過去轉(zhuǎn)診還是很方便的，想轉(zhuǎn)到全市任何一家醫(yī)院，只要單位醫(yī)務(wù)室開張轉(zhuǎn)診單就行。現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體里面只有一家三級(jí)醫(yī)院，選擇少很多。”

    5月初上海市統(tǒng)計(jì)局公布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，有近七成市民不贊成醫(yī)療聯(lián)合體，近半數(shù)受訪者擔(dān)心會(huì)失去選擇醫(yī)院的自由。為消除此疑慮，上海醫(yī)改方案最終版有了彈性的表述:“市民可以選擇現(xiàn)有的就醫(yī)方式，也可選擇醫(yī)療聯(lián)合體簽約就醫(yī)。”

    并且，在上海市的解釋中，簽約醫(yī)聯(lián)體，并非喪失擇醫(yī)自由。醫(yī)聯(lián)體會(huì)建立一個(gè)綠色通道，讓簽約居民可以預(yù)約不僅限于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的專家門診，仍可享用全市的診療資源。不過，對(duì)簽約居民來說，醫(yī)保是否會(huì)支付醫(yī)聯(lián)體外的醫(yī)院就診費(fèi)用，記者目前并未看到明確說法。

    余輝另有疑慮，若首診下沉至一級(jí)醫(yī)院，“一級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平有限，如果他們看不好病，向上轉(zhuǎn)診，但已經(jīng)開的藥怎么辦？又不能退回去。”

    上海的對(duì)策是，三級(jí)醫(yī)院的專家教授將定期到二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，直接坐堂問診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。

    “推進(jìn)這一改革還是需要一些技巧的。提高基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，有一定誘導(dǎo)作用。另外，在目前的情況下，先推行區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院首診制，可能是一個(gè)比較實(shí)際的做法。”鄔先生認(rèn)為。

    “推行醫(yī)聯(lián)體，原則上是對(duì)的，可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域協(xié)同發(fā)展，一、二、三級(jí)醫(yī)院資源共享，上下聯(lián)動(dòng)。”香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任、醫(yī)院管理研究專家莊一強(qiáng)告訴記者，“簽約醫(yī)聯(lián)體并非上海首創(chuàng)，珠海已有過相應(yīng)嘗試。不過，在珠海，居民和醫(yī)聯(lián)體是一年一簽的，如果對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)不滿意的話，病人可以用腳投票。”
補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方

    公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，被視為醫(yī)改難啃的一塊“硬骨頭”。在各省市出臺(tái)的醫(yī)改方案中，都提到對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償“三渠道變?yōu)閮汕馈保从煞?wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，向服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩渠道轉(zhuǎn)變。取消藥品15%的加成收入，成為醫(yī)改主流話題。

    上海醫(yī)改《方案》中，也提出類似表述。一方面，提出“在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”，這意味著一直以來低得像個(gè)“笑話”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有望實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)。另一方面，上海也表示，“對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等發(fā)展建設(shè)支出，經(jīng)專家論證和有關(guān)部門批準(zhǔn)后，納入政府專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目庫，由政府根據(jù)項(xiàng)目輕重緩急和承受能力逐年統(tǒng)籌安排。”財(cái)政補(bǔ)助，也為公立醫(yī)院“找補(bǔ)”損失的藥品加成收入提供了另一顆“定心丸”。

    據(jù)上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年學(xué)者委員會(huì)副主任、上海交通大學(xué)教師張錄法測算，全國藥品加成收入，以2008年為例，僅300億元左右。“即便各地藥品加成實(shí)際超過15%，達(dá)到30%-40%，總收入放大一倍多，最多也就600億-800億元。而據(jù)國家三年醫(yī)改投入八九千億元的力度來說，補(bǔ)足這一塊并不很難，靠提高診療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，是容易解決的。”

    不過，相對(duì)于補(bǔ)公立醫(yī)院這個(gè)醫(yī)療服務(wù)的提供方，“補(bǔ)需方”被不少專家認(rèn)為更顯重要。莊一強(qiáng)即認(rèn)為：“我還是比較傾向于補(bǔ)需方，政府財(cái)政應(yīng)投向醫(yī)保，提高醫(yī)療保障水平。因?yàn)檠a(bǔ)需方會(huì)催生醫(yī)療服務(wù)的市場競爭，醫(yī)院會(huì)以服務(wù)去爭取病人，獲得更多的醫(yī)保資金收入。如果政府拿出100元錢，我覺得應(yīng)該60元補(bǔ)需方，還有40元補(bǔ)供方比較合適。”

    北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也是“補(bǔ)需方”的支持者。“就像餐館酒店，有顧客就可以生存。醫(yī)院看病提供服務(wù)，老百姓付賬，肯定可以活!為什么一定要財(cái)政補(bǔ)貼？醫(yī)院要獲得政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，必須吸納居民與其簽署定期醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。居民若是對(duì)服務(wù)不滿意，應(yīng)該可以申請(qǐng)并選擇轉(zhuǎn)換醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。”

    在鄔先生看來，上海此輪醫(yī)改，在明確補(bǔ)償公立醫(yī)院的同時(shí)，對(duì)“補(bǔ)需方”這塊甚少涉及，“今后應(yīng)有更大的動(dòng)作。”

    付費(fèi)體制改革是核心

    上海市設(shè)想在調(diào)整服務(wù)價(jià)格、增加政府投入之外，改革支付方式也將作為改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的措施之一。上海市醫(yī)改方案提出，“將完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式，逐步試行和完善醫(yī)保總額預(yù)付制。研究按照病種付費(fèi)和按照人頭付費(fèi)的支付方式。”

    改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的付費(fèi)制度，在顧昕看來，是醫(yī)改最為核心的內(nèi)容。“醫(yī)保機(jī)構(gòu)相當(dāng)于參保者的經(jīng)紀(jì)人，代表參保者的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購醫(yī)療服務(wù)，買賣雙方可以談判，爭取更好的付費(fèi)方式。”

    長期以來，在我國醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位的是按項(xiàng)目付費(fèi)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)相關(guān)，很有可能以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。“醫(yī)療費(fèi)用決定于醫(yī)生的一支筆，沒法加以控制。”莊一強(qiáng)表示。

    為控制醫(yī)療總費(fèi)用，上海自1994年起引入醫(yī)保總額預(yù)付制。醫(yī)保基金對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有各自的總額預(yù)算，醫(yī)保超支部分由公立醫(yī)院與醫(yī)保基金分?jǐn)偂?010年的結(jié)算年度開始前，上海市醫(yī)保局提出，對(duì)醫(yī)保超支部分的分?jǐn)偙壤⑨t(yī)院和醫(yī)保基金由原來的三七開變?yōu)樗牧_。

    “總額預(yù)付是一種比較粗糙的方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制有一定效果，但也有弊端。比如，到了年底，當(dāng)醫(yī)保基金額度用完了，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，不愿再接治醫(yī)保病人。另外，如果某醫(yī)院醫(yī)保額度不夠用，也難以分辨究竟是因?yàn)獒t(yī)院把握不當(dāng)，還是因?yàn)榫驮\人次上升。”張錄法認(rèn)為。

    今年4月，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部啟動(dòng)了按病種付費(fèi)的定價(jià)制度改革。按病種收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中，以病種為計(jì)價(jià)單位收取費(fèi)用。譬如，一個(gè)闌尾切除手術(shù)，醫(yī)保部門確定三級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用為3100元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費(fèi)用超過3100元，由醫(yī)院自身承擔(dān)額外費(fèi)用。這樣一來，主要風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者就從付費(fèi)者變?yōu)獒t(yī)院，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制效果卓著。5月1日起，北京、成都、河南等地區(qū)開始實(shí)行按病種收費(fèi)的定價(jià)方式改革。上海并未廁身其中。

    而在按病種付費(fèi)之外，按人頭付費(fèi)也是國際通行的另一種主要醫(yī)保付費(fèi)方式。“醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)與某醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的參保人頭數(shù)，付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的費(fèi)用。醫(yī)生可以通過預(yù)防保健等方式，控制醫(yī)療成本。同樣，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者也在于服務(wù)提供者。”莊一強(qiáng)解釋。

    “對(duì)公立醫(yī)院來說，付費(fèi)方式還是應(yīng)該向按病種、人頭付費(fèi)轉(zhuǎn)變，這樣才能比較科學(xué)地控制醫(yī)療總費(fèi)用。總額預(yù)付只是過渡期的辦法。”莊一強(qiáng)表示。

    然而，在付費(fèi)機(jī)制改革方面，上海仍執(zhí)著于總額預(yù)付制。據(jù)記者了解，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上海也將借鑒鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)，推行總額預(yù)付制，總額預(yù)算指標(biāo)由集團(tuán)醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用，賦予醫(yī)療集團(tuán)總控指標(biāo)內(nèi)部調(diào)控的職能，以此促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”利益機(jī)制的形成。

    “由集團(tuán)來調(diào)配醫(yī)保資源的話，由于三級(jí)醫(yī)院顯然成本更高，集團(tuán)確實(shí)會(huì)有動(dòng)力，盡量少占用成本，促使就診重心下沉。這也是醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體的良性控制。”張錄法表示。