近日，人力資源和社會保障部下發了《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》和《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》。

    在6月17日人社部召開的推進門診統籌和付費方式改革視頻會議上，人保部相關負責人強調：“自我國醫保制度建立以來，一直將完善付費方式作為工作重點，積極探索門診保障的有效辦法。在醫改攻堅階段，加快推進這兩項工作的意義重大。”

    人保部為完成今年門診統籌和付費方式改革，計劃將2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫療待遇的基礎上，重點用于開展門診統籌。

    在支付方面，門診按人頭進行付費將從理論走向現實，而住院治療也將逐步過渡到按病種付費的模式。

    業內人士指出：“作為醫改的參與方，人保部進行這兩方面的改革為基本藥物制度提供了更多的資金保障，同時，引入談判協商機制與風險分擔機制后，社保部門將可能從結算標準、病種的定額支付標準、總額預付的額度等方面加強對于基層醫療機構的管理。”

    按人頭付費？

    醫改實施以來，人保部對于基層醫療機構的門診改革一直沒有專門的政策，因此只能沿用傳統的付費機制。隨著基層醫療機構的作用日益凸顯，為了實現“保基本、強基層、建機制”的需要，人保部針對基層醫療機構門診的支付方式進行了改革。根據新的支付方案，“對在基層醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低于50%；累計門診醫療費較高的部分，可以適當提高支付比例。”

    與此同時，人保部也要求對于在非基層醫療機構發生的門診醫療費用，未經基層醫療機構轉診的原則上不支付。

    為了適應基層醫療機構或全科醫生首診制的建立，人保部計劃探索實行以按人頭付費為主的付費方式。

    根據人保部的計劃，醫保部門將按人頭進行付費，并在此基礎上建立“門診統籌基本醫療服務包”，以此來保障參保人員基本醫療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫療服務費用的支付；醫保部門還會通過簽訂定點服務協議，將“門診統籌基本醫療服務包”列入定點服務協議內容，落實簽約定點基層醫療機構或全科醫生的保障責任。

    此外，根據門診保障需要，應建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規范基層定點醫療機構的醫療服務行為。做好與基層醫療服務體系建設、基本藥物制度、全科醫生制度等其他改革的銜接，做到相互促進。

    縮短付款周期

    自基本藥物制度在全國各地鋪開后，由于各地醫保付費一直沒有進行改革，從而造成醫院難以保證在30天內結算貨款，按照醫保目錄藥品的付費機制，最少也要60天。而據調查：現在付費一般都要60~90天，有的是120~150天。

    為了解決此問題，人保部將根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。
各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據不同定點醫療機構級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫療機構，以及每一個結算周期，并體現在醫保經辦機構和定點醫療機構的協議中。
    醫保經辦機構要根據協議的規定，按時足額向定點醫療機構支付費用。同時，根據基金能力和結算周期，明確預撥給定點醫療機構周轉金的條件和金額。

    為了保障資金的使用效率，醫保部門要將定點醫療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤，在按周期進行醫療費用結算的基礎上，按照“結余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據。

    本次改革還特別強調了對基本藥物的使用，目前，各地基本藥物的使用情況不盡理想，為了斬斷醫院“以藥養醫”的利益鏈條，保證基本藥物制度的落實，人保部規定，居民醫保門診統籌將執行基本醫療保險藥品目錄，在定點基層醫療機構保證《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）的使用。對定點基層醫療機構醫保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點基層醫療機構的考核體系。

    此外，對于部分患者門診基本醫療必需的乙類藥品，有條件的地區可以研究探索制訂基層醫療機構醫生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴格執行政府辦基層醫療機構基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。