“近十余年來陸續(xù)完成的一系列里程碑式的降膽固醇試驗(yàn)研究，有力論證了降膽固醇治療在心血管疾病一、二級(jí)預(yù)防中的重要意義。降低LDL-C并達(dá)到目標(biāo)值已成為防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的核心策略，他汀類藥物已經(jīng)被視為血脂異常藥物治療的基石。而近期發(fā)布的SHARP研究，則再次驗(yàn)證了依折麥布作為目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑，在與他汀聯(lián)合治療中能夠大大提高膽固醇達(dá)標(biāo)率，并保持良好的安全性。”這是中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授在《選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011版)》（以下簡稱《共識(shí)》）發(fā)布會(huì)上給出的臨床建議。

    胡大一教授指出，動(dòng)脈粥樣硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原因，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，而冠心病與腦卒中等心腦血管疾病是動(dòng)脈粥樣硬化危害人類的最主要的臨床表現(xiàn)。在發(fā)展中國家尤其是我國，心腦血管疾病發(fā)病和死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢，我國醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障和疾病預(yù)防事業(yè)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。高血壓及血脂異常是造成近年我國心血管病發(fā)病和死亡增加的兩大主要危險(xiǎn)因素，而人群膽固醇水平的大幅度提升是我國冠心病發(fā)病率和死亡率增加的最主要致病性因素。

    血脂異常是近年人們研究和關(guān)注的熱點(diǎn)，尤其是對(duì)于高膽固醇重癥危害的認(rèn)識(shí)和干預(yù)獲得了日益充分的臨床研究證據(jù)。人們逐漸認(rèn)識(shí)到：以LDL-C升高為主的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化最核心致病因素，以降低LDL-C為主的調(diào)脂治療是冠心病等動(dòng)脈粥樣疾病防治的最根本措施。然而在臨床實(shí)踐中，許多患者在接受了較大劑量他汀治療后其膽固醇水平仍不能達(dá)到目標(biāo)值以下，另有一些患者由于種種原因不能耐受他汀治療。

    中南大學(xué)湘雅二院的趙水平教授在發(fā)布會(huì)上介紹，人體血液循環(huán)中膽固醇主要來自于兩種途徑，即體內(nèi)（肝臟與外周組織）生物合成和腸道吸收。他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶而減少內(nèi)源性膽固醇的合成。膽固醇吸收抑制劑則主要通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收發(fā)揮作用。依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑。腸粘膜吸收膽固醇的過程非常復(fù)雜，但位于小腸粘膜刷狀緣的一種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1起到至關(guān)重要的作用。依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑,可選擇性抑制NPC1L1的活性，從而有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平。臨床試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，服用依折麥布5mg/d和10mg/d可分別使LDL-C降低15.7%與18.5%，使高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高2.9%與3.5%（均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異）。受試者對(duì)依折麥布治療具有良好耐受性，其不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似。

    他汀類藥物通過抑制肝臟膽固醇的合成而降低血膽固醇的濃度，但腸道膽固醇的吸收會(huì)代償性增加從而抵消一部分他汀類藥物的作用。而膽固醇吸收抑制劑主要通過減少腸道內(nèi)固醇類物質(zhì)的吸收發(fā)揮降膽固醇作用，但與此同時(shí)，肝臟合成膽固醇的數(shù)量可代償性增加。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑合用，二者作用機(jī)制具有互補(bǔ)性。研究表明，在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布，可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%-25%，其不良反應(yīng)發(fā)生率與單獨(dú)應(yīng)用他汀時(shí)無顯著差別。

    在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用初始劑量他汀治療后許多高膽固醇血癥患者仍不能達(dá)標(biāo)，此時(shí)可有兩種選擇：即增加他汀劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物。

大量臨床研究表明，他汀劑量加倍后其降膽固醇作用僅增加6%左右，與他汀治療相關(guān)的不良反應(yīng)也會(huì)增加，致使部分患者不能耐受較大劑量的他汀治療。在任何他汀劑量的基礎(chǔ)上加用依折麥布10mg/d，其降低LDL-C的效果相當(dāng)于他汀劑量翻三倍，但不良反應(yīng)卻沒有明顯增加。因此，對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布可被視為合理選擇。
    本次修訂的2011版《共識(shí)》建議可將依折麥布用于以下患者：

    1、高膽固醇血癥患者經(jīng)常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；

    2、不適合使用或不能耐受他汀治療的高膽固醇血癥患者，可應(yīng)用依折麥布治療；

    3、嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可直接聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與中小劑量他汀治療；

    4、純合子家族性高膽固醇血癥以及純合子谷甾醇血癥；

    5、以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異常患者，與非諾貝特聯(lián)用；

    6、慢性腎臟疾病時(shí)，與中小劑量他汀聯(lián)合改善心血管病預(yù)后；

    7、單獨(dú)應(yīng)用依折麥布或與他汀聯(lián)合用于冠心病的一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防。

    鑒于依折麥布良好的安全性與耐受性，更適于老年患者應(yīng)用。其推薦用藥劑量為5-10mg/d，可在每日任意時(shí)間服用，食物不影響其療效。老年患者一般無需調(diào)整劑量。根據(jù)患者具體情況，可與不同劑量的他汀類藥物聯(lián)合使用。

    目前，采取治療型生活方式改變以及合理的藥物干預(yù)措施降低血膽固醇水平仍然是動(dòng)脈粥樣硬化防治最核心的內(nèi)容，新版《共識(shí)》的出臺(tái)及推廣將有助于規(guī)范降膽固醇治療，促使臨床醫(yī)生了解并重視高膽固醇血癥的危害，進(jìn)一步提升中國動(dòng)脈粥樣硬化的防治水平。相信隨著人們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸深入，動(dòng)脈粥樣硬化疾病的防治手段也將不斷完善。